如何看待美國醫師協會新指南放鬆控糖指標：大部分患者HbA1c（糖化血紅蛋白）＜8%？

大家都知道現代醫學的一個特點，就是講究隨機雙盲臨床實驗，循證醫學統計數據分析數據，指導臨床；此次降低血糖控制目標，也是因為臨床試驗表明降低血糖並不能減少心腦血管疾病的發生，也不能減少糖尿病視網膜病變的發生。而且為了控制更低的講堂目標需要服用更多的藥物，從而增加副作用，其次有發生低血糖的風險，大家都知道低血糖的風險不少，比如低血糖性昏迷、長期低血糖引發的老年性痴呆症，甚至是腦梗塞。

指南也有表明主要是針對老年人和伴有慢性疾病的人群，預計壽命上不足10年的人群，糖尿病遠期併發症需要數年甚至十年，而低血糖的危害可以很快，所以只需關注血糖情況，不導致糖尿病急性併發症即可。

對於年輕人來說，血糖偏高，可能導致血管粥樣硬化、發生心腦血管疾病危險危及患者生命。對於大多數人來說糖化血紅蛋白應控制在7-8之間，當然，具體到個人也可以有差異，比如患者的耐受情況、藥物的反應性、藥物副作用等。

指南指南越指越難，所以重視個體的差異很重要，臨床上可以根據具體情況具體分析。

糖化血紅蛋白是指葡萄糖結合的那一部分血紅蛋白。

血糖波動比較大，和飲食、運動、睡眠、應激等因素相關，糖化血紅蛋白比較穩定。糖化血紅蛋白可以反應近2-3個月的血糖情況，可用於評估近期血糖控制情況，以上的指南體現的就是糖化的評估治療情況的作用；

也可以用於糖尿病的診斷，一般糖化血紅蛋白大於9，糖尿病的可能性很大，但並不能單獨用於診斷糖尿病，需結合血糖情況進行診斷並治療；

首先，對於這樣的建議放寬糖化血紅蛋白的控制目標對於實際臨床中並不會增加糖尿病患者的併發症風險，因為根據流行病學調查，我們實際生活中糖尿病患者們平均的糖化血紅蛋白控制水平大約在8-8.5%左右。所以如果真能夠遵循指南建議的話，其實反而能夠促進實際生活中糖尿病患者的血糖控制，同樣還可能會減少併發症的風險呢。

其次，對於美國醫師協會出台的最新指南推薦，目前臨床上確實存在爭議，因為目前美國臨床內分泌醫師協會和國家糖尿病聯盟指南推薦，大部分糖尿病患者的HbA1c目標值應≤6.5%，中國2型糖尿病防治指南、美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究學會推薦的目標值為＜7%，這與美國醫師協會的推薦並不一樣，並且還低了很多。

這些協會做出各自的糖化血紅蛋白目標值的推薦理由當然是以一些糖尿病領域值得信賴的、大型臨床研究作為依據的，比如我們大家所熟知的UKPDS、DCCT、ADVANCE等研究都提示糖化血紅蛋白控制得低一些，確實可以明顯減少糖尿病患者微血管事件的發生率（主要是眼底病變、腎臟病變），不過在這些臨床研究中同樣也發現至少在進行強化血糖控制的5年內，並不會看到大血管（心腦血管）事件的減少，甚至在ACCORD研究中還觀察到糖化血紅蛋白控制低的那組人群死亡數比一般控制組略高。

因此基於這些臨床研究結果，目前臨床上一直對於將糖尿病患者的血糖控制目標一刀切的做法是有爭議的，雖然在美國糖尿病學會指南以及中國2型糖尿病防治指南中也提出了對於糖尿病患者的血糖控制目標應該個體化，並且對於如何個體化也提出了一些參考指標，比如年齡、病程、合併症情況、預期壽命等，但是這些指標個體化的推薦意見相當含糊，在實際工作中很難面對一個病人可以明確地告訴他究竟他的糖化血紅蛋白應該控制在什麼水平，所以這也是這次美國醫師協會做出上調控糖目標推薦的理由之一。

我們要控糖，但是又不能讓低血糖所傷，可是實際應用中，無論是多麼安全的降糖藥物，隨著患者的血糖越來越接近正常，就會難免發生低血糖，而低血糖又是心血管的一大危險因素。

從美國醫師協會放寬糖化血紅蛋白控制目標我們需要明確的是，糖尿病管控並不僅僅是血糖，而應該是全方面的管理控制，血糖、血壓、血脂、生活方式等都需要注意，而且從最終延長生命、防止併發症角度，目前血糖確實太耗費我們的精力了，但是收效又太微弱了，所以還是應該回歸病人本身的生活方式入手來全面管控。

謝邀，我覺得無需過度解讀，但對咱們也有些許借鑒意義。

我查閱了英國每日郵報的原始報道，本文數次指出是針對老年糖尿病人。

這種說法其實是考慮了多種老年疾病的風險。過度控制血糖會提高其他老年病的發病率，尤其每年殺死數千萬人的心腦血管疾病，還有世界第八大疾病，老年痴呆。實際上糖尿病本身的致死率不僅遠遠低於心臟病與中風，還低於老年痴獃等神經退行性疾病。近年來，多次有頂尖研究報道適當的高血糖對中風的預防作用，以及神經系統的保護作用。對於老年糖尿病患者，舍小保大是理智的方法。畢竟心腦血管疾病才是老年人最大的敵人。

糖尿病在我國發病越來越低齡化，目前有上億糖尿病患者，以及5億糖尿病前期人士。對於年紀稍小的患者，我還是建議嚴格控糖，不要因為美國標準降低就加大糖分攝入，以及降低運動量。畢竟在不考慮老年病得情況下，控制血糖帶來的收益大於高血糖的保護作用。不能因為一項針對美國老年人的指導用藥的改動，就覺得糖尿病不可怕了。退一萬步，糖尿病依然是死亡數最高的十大疾病之一。

謝邀！其實3月8日就接到了答題的邀請，當時很多經驗豐富的同事很快就給出了自己的理解，我再多重複也沒有太多意義，所以我又跟進一些後續的發展和討論內容，集多家之言和大家分享，請大家批評指正。

糖化血紅蛋白目標放寬了？究竟是7%還是8%更合適？

關注糖尿病研究的糖友可能注意到了，最近關於糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標該嚴格還是該寬鬆在業內產生了熱烈的討（zhēng）論（chǎo）。

給不了解什麼是糖化血紅蛋白（HbA1c）的糖友稍稍解釋一句：

糖化血紅蛋白是血液中葡萄糖和血紅蛋白的結合體，其水平的高低反應了近三個月血糖的平均水平，非糖友糖化一般在4%~6%，血糖失控的糖友糖化可能到10%以上。

中國目前的治療指南要求，在非特殊情況下，通過三個月以上的治療，使糖化降到7%以內可以明顯降低高血糖併發症的風險。

這次討論雙方的觀點是這樣的，美國醫師協會（ACP）認為：

「以前要求2型非妊娠糖尿病患者的HbA1c達標標準是7%以下，但是達標比較困難，費工費力費錢，而且即便達標了，對於心血管疾病也沒有明顯幫助，不但更容易發生低血糖，而且要多花醫藥費。綜上我們建議臨床醫生，應該多為病人綜合考慮，不能只盯著糖化血紅蛋白達標。我們建議把大多數2型糖尿病患者的HbA1c達標標準放寬到7%~8%。」

美國糖尿病協會（ADA）、內分泌學會、美國臨床內分泌醫師學會（AACE）、美國糖尿病教育協會（AADE）這四家組織紛紛表示不(bèi)贊(dǎ)同(liǎn)，反擊道：

「你們雖然說的看似有道理，還很貼心，但是你們的研究證據還是比較片面，糖化控制在7%以下確實沒有使大血管疾病風險獲益更多，但是不能忽略對小血管疾病（視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等）的好處呀！我們也有充足的證據證明糖化在7%以下可以降低小血管疾病的風險。所以說還得因人而異，不能一刀切都放寬了。」

上面的內容是筆者為了方便糖友理解「戲說」的，真正的學術討論是相當嚴肅和嚴謹的，對本話題感興趣的糖友可以繼續閱讀，了解來龍去脈。

2018年3月6日美國醫師協會在《內科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）上發表了名為《通過藥物治療的成年（非孕期）2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標：美國醫師協會發布的指南更新聲明》（Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians）。

1. 臨床醫生應該為2型糖尿病人制定個性化方案，要綜合考慮到藥物治療的積極作用和副作用、患者的個人意願、綜合健康狀況、預期壽命和對治療的經濟負擔能力；

2. 臨床醫生應該把大部分2型糖尿病人的糖化血紅蛋白控制目標設置到7%~8%；

3. 臨床醫生應該考慮停止對糖化血紅蛋白低於6.5%的糖尿病患者的藥物強化治療；

4. 臨床醫生在治療2型糖尿病患者時應該最小化高血糖癥狀，並且對於預期壽命少於10年的老年病人，或者住在老年療養院的患者，或者有其他慢性疾病（如老年痴呆、癌症、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、充血性心衰）的患者，要避免以HbA1c達標為控糖目標，因為對這類人群來說，嚴格控糖的傷害大於收益。

簡而言之，就是2型非妊娠糖友的糖化控制在7%~8%即可，比現有的指南＜7%更寬鬆了。

1. ACP做這篇研究所依據的證據強度較弱，因為跟蹤時間較短（5年左右），受訪者年齡較大，並且多數已經有了心血管相關疾病，無法看出早強化、早預防的好處；

2. 強化治療對大血管病變也有好處，英國做的隨訪10年的UKPDS研究顯示，強化治療能使糖尿病相關死亡風險降低17%、任意死亡風險降低13%、心梗風險降低15%、任意心血管結局風險降低42%，主要心血管事件風險降低57%，這個研究時間更長，更能看出長遠好處。

3. ACP找的研究證據里使用的治療方案，其實有點過時了，那些年還沒有目前正在用的很多安全性更高的新藥物，比如SGLT2抑製劑和GLP-1受體激動劑，有了新藥物，怎麼還能用老思維呢？

4. ADA強調治療要「因人而異」，在過去的指南里，對於老年糖尿病人一直是使用更加簡便和寬鬆的治療方案和目標，如果一刀切的放鬆所有2型患者控糖要求，會讓本來有能力控制的更好的人，增加各種高血糖併發症的風險。

就在上一周，「寬鬆派」ACP又針對ADA的反對進行了反對，這次主要強調了：

1. 更嚴格的強化治療，會增加低血糖帶來的傷害，增加患者的藥物負擔和經濟負擔；

2. 關於強化治療對小血管的好處，其證據並不是觀察血管內皮找到「直接證據」，而是通過測量尿蛋白含量有沒有減少這種「間接證據」來證明的；

3. 在ACCORD研究中，目標為HbA1c＜6.5%的強化治療組過早失去了統計意義，因為全因死亡率明顯升高，原因包括心血管事件和低血糖；

4. 在ADVANCE研究中，也沒有找到統計學證據證明6.4%~7%的糖化目標帶來更多的好處，反而增加了不良反應和患者負擔

這場爭論肯定還會繼續發展下去，我也會繼續跟進事態的發展，那麼作為一名一線的糖尿病醫生，對於這次討論，我的思考是：

1. 學術的爭論其實是長久存在的，這次因為關係到了大部分糖友的治療方案，所以格外引人關注，一片祥和的科學是沒有發展前途的，只有在多角度思維的博弈中，才能逐漸找到問題的最優解；

2. 嚴格控糖的低血糖風險是不能忽視的，把安全性更高的新型藥物納入處方，合理使用，更好的教育糖友做好自我血糖監測，比如通過動態血糖監測技術，可以更加全面甚至實時的把血糖數據傳輸到醫生端，醫生就可以更靈活的去糾正、調整和教育，降低低血糖發生率；

3. 對於學術上的不同聲音，我們在應用的時候可以各取所長，把握好個性化治療的思路，病程短的年輕糖友要求嚴格一點，以降低高血糖併發症為重，老年資深糖友就不要再勉強把血糖降那麼低了，一旦發生低血糖對老年人的傷害遠遠大於年輕人，要以近期的安全性為重；

4. 專科治療也不能只單一考慮血糖或糖化指標，還需要從營養、運動、藥物、併發症、心理健康、經濟條件等多維度替糖友思考，從單向命令式治療轉化為醫患合作治療；

5. 不得不承認國外的學術研究和氛圍還是領先一步，我們臨床型的醫生要多關注國內外的前沿發展，並且對糖友們多多解讀和科普，避免總是讓非法保健品的廣告佔領了糖友們的資訊視野。

參考鏈接：1.http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type2.http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2018/ada-acp-guidance-response.html3.https://www.endocrinologyadvisor.com/type-2-diabetes/american-college-of-physicians-defends-new-guidance-on-higher-blood-glucose-targets-type-2-diabetes/article/752881/