怎麼診斷為強迫症？

Health Talk特邀專家：

李凌江 中華醫學會精神病學分會副主任委員、中南大學湘雅二醫院一級主任醫生

就說一個人有了強迫癥狀，我前面說過，有了這個強迫癥狀，就說他這個強迫現象已經是一種病態了，這已經是一種癥狀了，這個時候我們還不能夠說他肯定就是個強迫症，因為強迫癥狀在很多疾病裡面都可以出現。如果你有了強迫癥狀，當然你肯定是要去看醫生的，由醫生來給你判斷。

一般來講，有了肯定的強迫癥狀，持續了兩個星期以上，然後你這些強迫癥狀不是因為某些精神疾病引起的，比如說不是精神分裂症引起的，不是抑鬱症引起的，不是大腦的器質性的障礙引起的，也不是一些軀體疾病引起的，也不是因為你吃了什麼葯以後出現的這些癥狀，這個強迫癥狀很可能就是強迫症。這就是診斷。

當然這個診斷它有一些具體的標準，我們需要醫生來根據這個標準，來給你做出最後的診斷，一般你不是醫護人員，他很難作出診斷。但是你大概應該會知道，這是一種什麼情況。

強迫症的診斷應根據患者病史、精神檢查、體格檢查及必要的輔助檢查，排除其他器質性疾病及其他精神疾病而引發的強迫癥狀。

依據世界衛生組織發布的國際疾病分類第十版（ICD-10）中強迫症的診斷標準，首先要作出肯定診斷，患者必須在連續兩周中的大多數日子裡存在強迫思維或強迫行為，或兩者並存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。

幾乎每個人都會有些強迫行為，比如離開家前會反覆確認；刷牙總是先用左手拿杯子。一般這種習慣行為並不讓人感到痛苦，也不影響正常生活。而明確有強迫癥狀的患者則需要與以下疾病相鑒別：精神分裂症、抑鬱症、焦慮症等。

強迫癥狀具有以下特點：

1.是患者自己的思維或衝動，而不是外界強加的；

2.必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者已不再對其他癥狀加以抵制；

3.實施動作的想法本身會令患者感到不快(單純為緩解緊張或焦慮不視為真正意義上的愉快)，但如果不實施就會產生極大的焦慮；

4.想法或衝動總是令人不快地反覆出現。

強迫症臨床表現

1.強迫觀念(即某種聯想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反覆出現，難以控制)

強迫聯想：反覆回憶一系列不幸事件會發生，雖明知不可能，卻不能剋制，引起情緒的緊張和恐懼。

強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產生不必要的疑慮，需反覆核實。如出門後疑慮門窗是否關好，數次回去檢查。不然就會焦慮不安。

強迫回憶：反覆回憶曾經做過的無關緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能剋制的反覆回憶。

強迫性窮思竭慮：對自然現象或日常生活中的事件進行反覆思考，明知毫無意義，卻不能剋制，如反覆思考：「房子為什麼朝南而不朝北。」

強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反覆在腦中相繼出現，而感到苦惱和緊張，如說到「好人」時即想到「壞蛋」等。

2.強迫情緒

具體表現主要為強迫性恐懼。主要是對自己的情緒會失控的恐懼，如害怕自己會發瘋，會做出違反法律甚至傷天害理的事。

3.強迫意向

在某種場合下，患者出現一種明知與當時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現，十分苦惱。如走到高樓處，就有往下跳的衝動，雖未發生相應的行動，但卻十分緊張、恐懼。

4.強迫行為

強迫洗滌：反覆多次洗手或洗其他東西，總覺得臟，有時明知已洗乾淨，卻不能自制而非洗不可。

強迫檢查：通常會與強迫疑慮同時出現。患者對明知已做好的事情不放心，需要反覆檢查。

強迫計數：不可控制地數台階、電線杆，否則會感到不安，若漏掉了要重新數起。

強迫儀式動作：在日常活動之前，先要做一套有一定程序的動作，如睡前要一定程序脫衣並按自定的規律擺放，否則會覺得不安，而重新穿好衣再按程序脫。

需要強調的是：

有強迫行為不代表就是強迫症，強迫癥狀反覆出現欲罷不能才是病。

很多人身上其實都有強迫癥狀。如果強迫觀念或行為在一些人身上偶爾出現，並沒有引起心理衝突或焦慮，屬於正常範疇；如果有了強迫觀念或行為，雖然程度不重，但發生頻率較高，已成為性格特徵，又得不到及時的心理指導，日後容易發展成強迫症；只有當一個人的強迫觀念或行為，或兩者都有反覆出現，至少連續3個月，且強迫癥狀源於患者內心，非外界強加，使患者感到痛苦又不能抵抗時，才可診斷為患有強迫症。

強迫症的治療

雖然強迫症的病因至今未闡明，但依據現有的研究可以發現其發病不僅與人的個性心理因素有關，同時也與腦內神經遞質分泌失衡有著莫大的聯繫。因而不論是心理治療還是藥物治療，對緩解患者病情都起著舉足輕重的作用。

心理治療

強迫症作為一種心理疾病，其發生機制非常複雜，具有相似癥狀的患者其心理機制可能千差萬別。臨床上常用的方法包括：精神動力學治療，認知行為治療，支持性心理治療及森田療法等。其中，認知行為治療被認為是治療強迫症最有效的心理治療方法，主要包括思維阻斷法及暴露反應預防。

思維阻斷法是在患者反覆出現強迫思維時通過轉移注意力或施加外部控制，比如利用設置鬧鐘鈴聲，來阻斷強迫思維，必要時配合放鬆訓練緩解焦慮。

暴露反應預防是在治療師的指導下，鼓勵患者逐步面對可引起強迫思維的各個情境而不產生強迫行為，比如患者很怕臟必須反覆洗手以確保自己不會得病，在暴露反應預防中他就需要在幾次治療中逐步接觸自己的汗水、鞋底、公共廁所的門把手及馬桶坐墊而不洗手，因患者所擔心的事情實際上並不會發生，強迫癥狀伴隨的焦慮將在多次治療後緩解直至消退，從而達到控制強迫癥狀的作用。

藥物治療

強迫症的發病與腦內多種神經遞質失衡有關，主要表現為5-羥色胺系統功能的紊亂。目前使用的抗強迫藥物都是抗抑鬱葯，其特點就在於能夠調節腦內5-羥色胺等神經遞質的功能，從而達到改善強迫癥狀的作用。使用比較多的主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSTIs），如舍曲林等，及三環類抗抑鬱葯氯米帕明，必要時臨床上也使用心得安及苯二氮卓類藥物輔助緩解患者焦慮情緒，改善失眠。

物理治療

對於難治性的強迫症患者可根據具體情況選擇性採用改良電休克及經顱磁刺激。神經外科手術被視為治療強迫症的最後一個選擇，因其存在痙攣發作、感覺喪失等不良反應，最後需在精神科醫師會診後考慮是否手術。

最後，給對抗強迫性檢查的朋友一個緩解癥狀的小方法：假如你的困難是檢查門鎖，請試著專心、全心全意鎖門。察覺內心興起的鎖門的衝動，然後仔細、緩慢的鎖門，讓這個動作深深的記在心中，例如：「這個門現在已經鎖上了，我看見門已經鎖上了！」你得到一個深刻的印象就是門已經鎖上了，所以當強迫性衝動要你去檢查門鎖時，你可以馬上「再確認」也就是：那是強迫性想法，那是強迫症！你可以「再歸因」也就是：那不是我，那只是我的腦部在作怪！你可以轉移注意力做其它的事情，並且心中確認自己已經小心地鎖上門了。

診斷與鑒別診斷

(一)根據ICD-10，DSM-3-R診斷標準 參照ICD-10，DSM-3-R診斷本症主要是臨床癥狀的診斷。患者的強迫觀念或強迫行為依舊持續存在,並給他帶來明顯的苦惱,嚴重影響患者的學習、生活。 臨床診斷一般困難不大，但有時需要與以下情況相鑒別:

1.精神分裂:強迫狀態可能是精神分裂症早期階段的主要表現形式，但其強迫觀念的內容時常是荒謬不可理解的，漸漸伴隨出現明顯的退縮離群，情感淡漠的特點。隨著病情的進一步發展，會出現思維聯想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒別。

2.孤獨症:刻板重複的動作和意識行為是孤獨症的常見病狀，易與強迫癥狀混淆，但嚴重的交往障礙和多數患者存在語言功能障礙和智力發育障礙卻恰恰是強迫症患者所不具備的。為此，仔細詢問病史和注意觀察其語言、行為特點，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨障礙和不典型孤獨症的鑒別還要從發育史、病程、社交能力、語言運用水平等全面資料和檢查來進一步鑒別。

3.抽動-穢語綜合征:部分抽動-穢語綜合征的患者存在不自主的、重複刻板的動作和行為或者儀式動作和行為，有的還出現強迫計數、重複語言而酷似強迫症，但抽動症極少同時具有強迫觀念，並且他們都有抽動-穢語綜合征的病史或同時存在抽動，鑒別一般不困難。

(二)根據CCMD-2-R的標準診斷 診斷標準:

1.符合神經症的診斷標準;

2. 以強迫症為主要臨床相，表現為下述形式之一種或混合:

(1)以強迫思想為主的臨床相，包括強迫觀念、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自空能力等;

(2)以強迫動作為主要臨床相，表現為反覆洗滌、反覆核對檢查、反覆詢問或其他反覆的儀式化動作等。

3. 排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如抑鬱症和精神分裂症等。 另外，ICD-10中將強迫症稱之為強迫性障礙，其診斷要點是: 要作出肯定的診斷，必須在連續兩周中的大多數日子存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者並存，這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應具備以下特點:

(1) 必須被看作是患者自己的思維或衝動;

(2) 必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制;

(3) 實施動作的想法本身應是令人不愉快的(單純為緩解緊張或焦慮不視為這種意義上的愉快)

(4)想法、表象或衝動必須是令人不快地一再出現。