房顫引發的血栓要怎樣預防？

目前房顫的發生率越來越高，房顫所帶來的危害，其中很重要的一點就是在左心耳形成血栓，血栓一旦脫落，隨著血流進入腦血管，可以導致腦血管閉塞，形成急性腦梗死，引起失語或運動障礙，甚至有生命危險。

根據大規模臨床研究證實，血栓形成高風險人群是需要抗凝治療的。

哪些人群屬於血栓形成高風險人群呢？

減少房顫患者卒中的問題一直是臨床醫生和患者共同努力的目標，目前醫生用來評估卒中風險的標準是CHA2DS2-VASc評分，這看起來是個專業的術語，不過，對於廣大房顫患者還是有必要知曉的，大家可以給自己打個分，看看是否是卒中的高危人群，如果是，您的房顫就更需要積極治療了。

有房顫的患者不妨對著下表看看，自己評幾分？

0分，低危，阿司匹林

1分，中危，阿司匹林或華法林

≥2分，高危，華法林

華法林是經典的抗凝藥物，用於血栓預防有很好的療效。但服用過程中有許多需要注意的事項，徐醫生跟大家說一說。

「華法林」是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制維生素K依賴的凝血因子活化，從而產生抗凝作用。因此任何含有維生素K的食物都會影響到華法林的代謝，影響到抗凝效果。這就是為什麼徐醫生總是叮囑服用華法林的患者一定注意飲食的原因。

華法林與飲食有個「平衡」

服用華法林的患者，沒有絕對不能吃的食物，但記住，要想保持抗凝效果的穩定，在飲食方面需要保持飲食結構的穩定，也就是量的穩定，而非「忌口」。

哪些食物需要注意呢？

某些綠色蔬菜，如菠菜、西蘭花、甘藍等，維生素K的含量很高，維生素K可以「對抗」華法林的作用，消弱其抗凝效果，影響疾病的治療效果。不宜突然增加或減少這類蔬菜的食用量！

某些水果，如西柚、葡萄柚等，可以抑制肝內代謝華法林的酶，增強華法林的抗凝效果，增加出血風險，因此切勿大量食用。

為什麼要頻繁抽血？

華法林的治療窗很窄，需要將凝血指標中的INR控制在2~3之間，才有治療效果，而且出血風險相對較小。

INR低於2，達不到治療效果，血栓風險仍然存在，INR高於3，出血風險大大增加。

而且，雖然同樣服用華法林，每個人的服用劑量千差萬別，醫生需要通過服藥過程中頻繁的抽血化驗，調整出一個適合你的具體劑量。

服用華法林，3天開始起效，需要抽血了解INR，然後每周查PT、INR，根據INR結果調整華法林劑量，如果通過調整華法林劑量使INR控制在2~3了，還需要連查2次，穩定了再改為2周查一次，連查2次穩定，改為每月查一次，連查2次穩定，可以每2月查一次，而且必須堅持監測這個指標。

溫馨提示：如果有感冒等感染情況，使用了抗生素，應該注意監測INR，因為抗生素會影響華法林的代謝，增加出血風險。

華法林這麼麻煩，有沒有替代的藥物？

華法林治療效果的口碑是杠杠滴，可有沒有跟它效果一樣，不需要頻繁抽血，也不需要注意飲食的藥物呢？

有！近幾年上市的新型口服抗凝藥物泰畢全、拜瑞妥等藥物就可以滿足這類人的需求，簡單、方便，也為臨床醫生所喜歡，唯一美中不足的就是費用有點高，日治療費用30元左右。如果經濟條件允許，是一個不錯的選擇。

關注健康，關注心血管徐醫生！

張大夫前面的文章曾經寫過，房顫是一種跟年齡相關性很大的疾病，可以說是一種老年性疾病。房顫最大的危害就是發生腦卒中。一旦發生腦卒中致死致殘的機率就很大了，所以房顫患者一定要注意預防腦卒中的發生。那麼，作為醫生有哪些手段來預防腦卒中的發生呢？今天我給大家說一說。

預防房顫造成腦卒中發生的關鍵是有效的抗凝治療。通俗的講，現階段主流的抗凝藥物就是華法林、達比加群、利伐沙班三個藥物。其中華法林使用時間最長，最為經典，也最為便宜，但是出血機率較高，要定期查INR這個數值。而達比加群和利伐沙班兩個葯，這些年也有越來越多的人使用，出血風險較低，不用監測INR這個數值，比較方便，但是價格比較貴。

我國房顫治療中還有一個誤區就是使用阿司匹林來代替上面提到的三個抗凝葯，這是非常不應該的，這樣有可能增加房顫導致腦卒中的風險，張大夫個人也不推薦。在此再次提醒那些房顫患者，切不可一位吃阿司匹林就能預防房顫帶來的腦卒中，這是不科學的，還是應該正規進行房顫危險評分，必要時吃抗凝葯。

房顫病人很容易在心房形成血栓，如果不治療，這些血栓可能會掉下來，流到血液裡面去，循著血流流到大腦就是中風了，流到腎動脈就會導致腎梗死，流到腸系膜動脈就會導致腸子缺血缺氧甚至壞死，流到四肢動脈也會導致肢體缺血壞死。

所以，房顫的血栓是非常致命的，必須要預防。

目前用來預防房顫患者血栓形成的常用藥物是華法林，華法林這個葯吃下去，能稀釋血液，預防血栓形成，所以華法林屬於抗凝葯。但是吃華法林有點麻煩，那就是劑量不能過大、也不能過小，過大了可能會造成抗凝過頭導致出血（腦出血是非常嚴重的），過小了那麼達不到抗凝的效果，還是會形成血栓。所以要調整華法林的劑量不大不小正合適最好，怎麼樣才是合適呢？那就是抽血化驗凝血功能，看INR值，INR在2-3之間是合適的，所以用華法林的老人家往往要經常抽血化驗INR。很多人嫌麻煩，不想抽血，那是比較危險的。

現在有新型的抗凝葯了，比如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，這些藥物也能抗凝，而且不需要頻繁抽血化驗相關指標，所以比較方便，但是費用比華法林昂貴多了。

總之，房顫患者必須在醫師指導下使用抗凝治療。至於選擇哪種方案，要具體分析。

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房顫為心房纖顫的簡稱，是臨床上最常見的心律失常之一。導致房顫的原因很多，既可以是器質性心臟病，也可以是由於先天存在一些心臟電傳導的異常而造成。正如問題中所提到的，房顫不僅會造成心臟每搏輸出量的下降，影響心臟的泵血功能，也會在心臟的內膜產生附壁血栓，其一旦脫落流向遠端的器官就會造成血管栓塞和組織壞死，大家常提到的腦卒中就有部分是這種原因導致的。

那麼如何才能預防房顫所導致的血栓形成呢？了解具體的方法之前大家首先要對房顫時血栓是如何形成的有一個大致的了解。當房顫發生時整個的心臟節律就會被打亂，變得沒有規律。這種情況下回造成三種結果，其一：心房由於發生髮顫失去了正常的收縮頻率，導致血液在新房內被動留置；其二：某些時候心室舒張期進入的血液不能在收縮期完全被排出，導致心室內過多的血液停滯；其三：在由於節律的失調在心房和心室內可能產生血液的湍流。以上幾種情況如果長時間存在就可能在心臟的壁上產生附壁血栓，而由於血液的衝擊，其會變得不穩定，一旦脫落就會導致血栓。

以上分析了房顫血栓產生的原因，以下來看看如何預防血栓的形成：

1、積極治療原發病：房顫雖然較為常見，但其也有自身的發展過程，一般情況下開始發病時多為陣發性，可以自行恢復。之後則需要應用藥物的輔助才能好轉。最後則變為持續性的房顫。通過房顫血栓產生的原因我們知道，房顫需要持續一定的時間才能夠產生有風險的血栓，因此如果可以在短期內將房顫進行轉律無疑是最好的預防方法。目前，可以通過一些抗心律失常的藥物達到這種效果，此外也可以通過一種叫做射頻消融的微創手術得到治療。

2、持續房顫應用抗凝藥物：如果以上方法不能阻止房顫的持續，那麼只能靠讓血液不容易凝固的方法來達到預防血栓形成的目的，不過這種方法最大的副作用是有出血傾向，因此就如同走鋼絲一樣太過向左或向右都是有風險的。目前多數應用的是一種叫做華法林的抗凝藥物，這種藥物已經可以實現患者的個體化給葯，定期檢測一種叫做INR的指標，維持在2左右是相對安全也可以起到預防血栓形成的效果的。

以上對房顫血栓產生的原因和預防方法進行了簡單的介紹，雖然目前醫學界對房顫的本質還在不斷的探索之中，也有新的抗凝藥物在研發，但就目前的治療手段，只要到正規醫院進行治療，也可以達到不錯的治療預防效果。

房顫是老年人最常見的心律失常，估計全國約有近千萬房顫患者，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫的比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。房顫患者最大的風險是和並血栓事件， 70歲的房顫患者缺血性腦卒中發生率為5.3%， 80歲以上高達32.9%。所以對於房顫患者最主要的一項治療就是預防血栓的形成。

對於瓣膜性房顫，預防血栓只能靠華法令，沒啥好討論的。本篇所寫內容主要是針對非瓣膜性房顫患者血栓的預防。

要想真正的有效預防血栓，首先要對房顫患者進行血栓事件、出血事件分別進行風險評估，最後再綜合患者的具體情況，選用最合適的方案。

房顫患者發生血栓事件的風險評估

選用CHA2DS2-VASc評分標準對費瓣膜性房顫患者進行風險評估，對於男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分的房顫患者予以積極的抗凝治療，對血栓風險低的患者(男性CHA2DS2-VASc=0分、女性CHA2DS2-VASc=1分)，不需要抗栓治療。

房顫患者同時也有發生出血的風險，在考慮血栓風險的同時也要對出血風險進行評估。可採用HAS-BLED法評分，HAS-BLED評分≥3分為出血高危患者。

男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分)，予以控制良好的華法林或達比加群、利伐沙班。

1、抗凝治療。對於男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分者，需口服華法林或達比加群、利伐沙班抗凝藥物治療。

1）華法林，維持INR 2.0~3.0，或1.6~2.5(≥75歲或HAS-BLED評分≥3分的出血風險高危者)；2）達比加群。對於年齡<75歲、出血低風險(HAS-BLED評分<3分)的老年患者建議劑量150 mg，2次/d。對於年齡≥75歲、出血風險較高(HAS-BLED評分≥3分)、低體重(<50 kg)、中度腎功能不全(CrCl 30~50 ml/min)、)的患者建議劑量110 mg，2次/d。

3）利伐沙班。一般20 mg，1次/天，對於年齡≥75歲、出血風險較高、中度腎功能不全患者建議15 mg，1次/天。

2、抗血小板治療。對於不願意口服抗凝藥物或者抗凝藥物禁忌患者，評估出血風險後，可選用阿司匹林聯合氯吡格雷，或者阿司匹林治療。

3、對於血栓低危者不用抗栓藥物，可以視風險情況及患者意願選擇相應藥物。

參考文獻

老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議(2016)

房顫，也就是心房顫動，是一種比較常見的持續性的心侓失常癥狀。房顫的癥狀具體表現為：心跳頻率過快、心跳的規律不整齊以及心房收縮功能失效等等。通常，年紀越大的人，發生房顫的幾率也越大。先行性心臟病、冠心病、肺動脈栓塞、高血壓等疾病都是引發房顫的病因。

因此，房顫不僅僅會使得心臟得每搏輸出量下降，對心臟得泵血功能造成影響，還會使得心臟血管的內壁形成血栓。這些血栓一旦脫落，就會隨著血液流向其他的器官或者組織，從而造成器官以及組織血管堵塞甚至是功能壞死的癥狀。

那麼，房顫是如何引發血栓的呢？首先，當人的身體出現房顫時，心房會因為發顫而難以正常收縮，導致心房內的血液被滯留，從而形成血栓。其次，在心房舒張期進入得血液在心房的收縮期時未能被完全排出，導致心房內的滯留大量的血液，從而形成血栓。最後，血液在失去正常跳動規律的心房裡會出現湍流的癥狀，此時的血液會對血管附壁上的血栓進行衝擊，容易脫落並形成血栓。

因此，想要預防由於房顫而引發的血栓，就得先治療房顫。房顫發病的早期多是陣發性的，可以自行恢復。而到了中後期，就需要藉助藥物進行配合治療。房顫並不是一開始發病就會導致血栓的形成的，因此，及早治療房顫就可以減少血栓形成的機率。

專長：外周動脈和靜脈疾病診療，尤其是下肢動脈閉塞、糖尿病足的治療；惡性腫瘤的介入治療。

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心房顫動簡稱房顫，是心內科常見的心律失常，房顫患者的卒中風險是竇性心律患者的5倍以上，所以，房顫抗凝可預防心源性卒中，也是房顫治療的關鍵。

口服抗凝藥物華法林需是目前抗凝的常規方法，也佔據了抗凝治療的大多數，心源性卒中也隨著抗凝大幅度減少。

對於房顫引發的血栓，我們預防有哪些方法呢？

1.新型抗凝藥物

新型抗凝藥物如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等。因服藥後藥理作用可預測而不需常規監測凝血功能，且相關研究證據表明，新型抗凝藥物在預防卒中方面不劣於華法林，而且藥物和食物相互作用更少，起效和失效快，所以新型抗凝藥物被寄予厚望。但目前上市的新型抗凝藥物價格不菲，也影響了其在患者中的應用。

2.房顫射頻消融

房顫導管射頻消融術是一種非外科手術治療技術，它可以通過介入射頻消融的方法將引起快速心律的異常心臟電傳導通路破壞掉，大多數房顫可以經過射頻消融治療得到根除。房顫消失之後其產生血栓的環境消失，血栓隨之消失，從而達到預防卒中的目的。但其有相對適應症和禁忌症，且因開展技術要求較高，僅限於國內較大心臟中心可行房顫射頻消融手術。

3.內科介入左心耳封堵術

左心耳結構獨特，是一個帶鉤的長管狀結構，因其獨特結構以及內膜面豐富的肌小梁決定了其結構內容易造成血流淤滯，從而形成血栓，研究顯示非瓣膜病房顫患者左房血栓90%以上存在於左心耳，而通過內科介入封堵左心耳可消除其形成血栓的場所從而預防血栓的形成，從而降低房顫患者由血栓栓塞而引起的卒中風險，所以，左心耳封堵治療方案為患者提供治療新選擇，但因其剛剛起步，有待於更多的臨床證據支持。

4.外科途徑封堵左心耳

外科途徑封堵左心耳機制和內科相同，因其創傷較大，所以單純為封堵左心耳的外科手術尚未開展，多見於患者需要行心臟外科手術同時封堵左心耳，故常在心臟大手術時被提及。

當然，為何華法林抗凝仍然備受推崇，主要還是其臨床證據最足，相關臨床試驗最多，也是最為經濟適用的方法。而其他相關方法，隨著相關試驗證據的越來越多，相信其成功推廣或者應用也指日可待。

上海交通大學醫學院附屬胸科醫院心血管內科何奔主任醫師介紹：

由於非瓣膜性房顫患者中90%的血栓來自於左心耳，現在有一種治療方法，能有效降低房顫患者卒中風險，可以一次性解決房顫患者血栓管理問題且無需終身服藥，那就是左心耳封堵術。它的工作原理是通過股靜脈進行房間隔的穿刺，送入一根導管，用導管放進封堵器，把封堵器送到左心耳，然後逐漸釋放封堵器，堵閉左心耳，防止血栓脫落，達到控制血栓的目的。

目前為止，左心耳的封堵器有好多種，有像瓶塞一樣塞進拉出的，就像紅酒瓶的瓶塞一樣，也有瓶蓋型的，像啤酒瓶蓋子。FDA和SFDA批准的或者說運用比較多的是瓶塞型，臨床數據比較充分。自2014年3月份SFDA批准上市，我國目前為止植入將近1300例，遍布超過28個省市，手術成功率超過99%，所以左心耳封堵已經在我們國家開始興起，這是一項有效防止房顫卒中的一個新技術。

Health Talk特邀專家：

姚焰 阜外心血管病醫院心律失常中心副主任、一病區（心律失常病區）主任

不管我們是藥物治療 還是要進行導管消融 都需要在相當長時間之內 要使用防止發生腦血栓的藥物 就是引起腦卒中或中風的葯 如果你選擇長期保守治療 一定找大夫要對你的卒中風險 進行評估打分 根據分 我們有一個指南 來決定你要不要使用 比如說法華林這樣的藥物 還是阿司匹林就可以了 也可能有一些新型的抗凝葯 比較貴

如果我們要消融 在消融前以及消融後 確認已經徹底根治之前 我們也還是需要進行 一些抗凝治療的 直到我們確認這個房顫已經根除了 我們才會建議停止服用類似法華林 或者是達比加群這樣的藥物 但是阿司匹林 一般還是終身建議服用的 只不過 華法林這個葯有個問題 它受很多食物 藥物的影響 藥物濃度波動比較大 高了也不行 會容易出血 低了起不到預防血栓的作用

所以 這些年也在不斷 一個是發明新的葯來代替它 還一個辦法就是 乾脆直接去到左心房裡面 把容易引起血栓的那個部位 進行處理一下 用這種辦法防止血栓的形成 這就涉及到左（心）房裡面 我們叫做左心耳 這麼一個組織 左心耳像一個圓錐帽 長在左房裡面 它其實是一個比較重要的結構 但是也是因為它的存在 也會導致比較讓人頭痛的中風

這樣的情況 國際上 在過去十幾年 已經做了大概 幾項大規模的臨床試驗 有幾千例的病例證實 如果鑽到心臟裡面去 用一個傘狀的裝置 把這個左心耳給堵上 那麼 這些患者 就以後不需要再使用法華林了 就可以避免華法林的副作用 因為服用法華林還需要頻繁的化驗 有些時候也可能引起大出血

但是一停葯 可能又中風 所以 用這種辦法取得了很好的效果 現在前期的國外的臨床研究已經證明 它是可以代替法華林的 我們國家 現在已經開始正式批准這項技術 在我們國家進行臨床應用了 這個手術 患者沒什麼痛苦 我們進行改良以後 也不需要全麻 做完以後 感覺跟做房顫消融是一樣的 沒什麼痛苦 術後也是觀察幾個小時 就可以下地了 手術過程本身 患者也是清醒的 手術過程一般也不到一個小時 術後 可能為了把握起見 也許會根據情況 再吃兩到三個月的華法林 最後 經過檢查確認手術成功了

那個地方被成功封堵了 以後就可以停用華法林 用阿司匹林就可以了

對於一些年紀比較大 身體比較虛弱 可是 發生中風的風險又比較高的患者 或者說左房很大 在消融看來成功的希望很小了 或者是經濟上相對比較困難一些 無法承受幾次 甚至一次治療都無法承受的 消融的患者 我們建議可以考慮做左心耳封堵

這樣的話 基本上通過這些措施 就可以把各種不同類型的房顫 得到比較好的控制 綜上所述 通過我們這些介紹 我希望大家對於房顫的發病的原因 表現 診斷治療 有個大概的了解 不管你屬於哪種類型 我們都可以根據你的情況 進行適當的處理和治療 尤其對於這些比較高危的 或者癥狀比較嚴重的患者 我們其實恰好有更多的治療措施 而且積極的治療措施 會有比較好的效果 謝謝大家

房顫的危害主要有：1.栓塞。房顫導致心臟收縮不規律，尤其左心耳處，血流瘀滯緩慢，易引發血栓，若血栓脫落於腦部便可引發中風，脫落於腸部引發腸壞死，脫落於下肢為下肢栓塞、脫落於肺部為肺栓塞，其他亦同理。表現雖千差萬別，但發病形式仍為腦梗塞為主。2.另外主要的危害就是心力衰竭。

一旦房顫確立，除了手術消除房顫、電復律、藥物轉復（轉為竇性心律）等方式，控制心室率以及控制節律。另外一個重要的治療方案，預防血栓引發的一系列危害，就是抗凝。在抗凝前，需要進行房顫患者抗凝治療的栓塞CHA2DS2-VASC評分，具體評分如下：

如果評分≥2分，就需要抗凝。如果評分低於1分或不能接受抗凝者，可以服用阿司匹林抗凝。目前使用的抗凝即主要有：華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。

華法林目前應用最為廣泛的抗凝劑，其價格便宜，一旦出血有拮抗劑，對於廣大患者仍然首選華法林。華法林存在很多相互作用，出血風險大，在服用華法林時要主要飲食、藥物相互作用、以及疾病引發的加重華法林出血風險，在服用華法林時應該定期監測凝血功能-INR（國際標準化比值），使INR保持在2~3之間。

目前新型抗凝劑達比加群、利伐沙班、阿哌沙班，服用他們期間不必監測INR，與食物、藥物相互作用較少，出血風險較華法林相對少低一些，但是價格較貴，一般患者承擔不起。

抗凝劑可以預防血栓事件，也會帶來出血風險，所以服用過時應該監測大便顏色是否發黑，有無血尿現象，皮膚黏膜是否有出血跡象（皮下瘀斑），牙齦出血等。

總之，採取措施可預防房顫尤其是腦梗塞的發生。