怎麼樣判斷是否得了肺結核？

出現哪些癥狀，提示有可能得了結核病？

我們不妨想想文學著作里對結核病的描述，例如魯迅先生《葯》中的華小栓、曹雪芹《紅樓夢》中的林黛玉、小仲馬《茶花女》中的瑪格麗特等。

其較為典型的癥狀有低熱、盜汗、慢性咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、疲乏、消瘦、胸痛等，此外育齡期女性可有月經不調或閉經，兒童肺結核還可表現發育遲緩、喘息等。另外還有上呼吸道感染後反覆咳嗽，「肺炎」治療效果欠佳或複查胸部X線片提示肺部炎症吸收不良時，亦需警惕肺結核。

出現上述癥狀或狀況時，應及時就診，明確診斷或進一步排除肺結核，以免造成肺組織的進一步破壞，減少對周圍人的傳播。

確診結核病一定要規範治療

肺結核是法定傳染病，一旦診斷或疑似肺結核，應就診於結核專科醫院、結核病防治所或結核病定點醫院的結核病科。治療策略為WHO推廣的督導短程化療（DOTS），用藥多採用利福平、異煙肼、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等聯合方案，規律、足量、足療程可保證治療效果，減少複發、耐葯。當然亦需根據結核菌的藥物敏感性、患者的基礎狀態及肝腎功能等個體化調整用藥方案。

治療過程中一方面需監測治療效果，如痰菌陰轉情況、影像學情況等，另一方面也需監測抗結核藥物的不良反應，如過敏、肝損害、視神經炎等。

肺結核不再是「白色瘟疫」，早期發現、規範治療，肺結核是可治癒的疾病。

作者：曹彬，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任，主任醫師，教授，博士研究生導師，教育部長江學者特聘教授，國家傑出青年科學基金獲得者。

崔曉敬 中日友好醫院呼吸與危重症醫學科 住院醫師

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距湖南益陽8例之後，上海職校又發生13例肺結核，你了解多少

最近新聞說到了肺結核，先後在11月9日和12月9日在湖南益陽和上海的職業學校發生了共20多例的結核病學生。患病者已經得到有效治療，疫情也已經控制。

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病

人體感染結核菌後不一定發病，當抵抗力降低或細胞介導的變態反應增高時，才可能引起臨床發病。

起病可急可緩，多為低熱（一般在38度左右、主要在午後、傍晚或勞累後出現）盜汗、乏力、厭食、消瘦、女性月經失調等；

呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

傳播途徑：結核菌主要分為人、牛、鳥、鼠等型。有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。

1、呼吸道傳染：是主要的傳染途徑。健康人群吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染，產生肺部原發病灶。

2、消化道傳染：多因飲用未消毒或消毒不嚴的被污染污染食物而得病，比如牛奶中的牛型菌，多產生在咽部或腸道原發病灶。

3、其他傳染：偶可通過破損的皮膚、粘膜、生殖器官等接觸傳染。

還有先天性結核病傳染途徑為胎盤或吸入羊水感染，多於出生後不久發生粟粒性結核病或 生殖器結核。

人受染後，是否發病，與受染菌的數量、毒力、機體的非特異性及特異性抵抗力高低有關。 營養狀態、精神緊張、體力消耗、長期應用皮質激素治療、腫瘤化療、免疫抑制療法、 糖尿病等各種因素，均可降低機體抵抗力，易於受染髮病或使結核擴散和病情加重

肺結核( PTB)是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病。是嚴重威脅人類健康的疾病。結核分枝桿菌(簡稱結核菌，下同)的傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸 道傳播。健康人感染結核菌並不一定發病，只有在機體免疫力下降時才發病。世界衛生組織(WHO)統計表明，全世界每年發生結核病800～1000萬，每年 約有300萬人死於結核病，是造成死亡人數最多的單一傳染病。1993年WHO宣布「全球結核病緊急狀態」， 認為結核病已成為全世界重要的公共衛生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。

1、傳染源：結核病的傳染源主要是痰塗片或培養陽性的肺結核患者，其中尤以是塗陽肺結核的傳染性為強。

2、傳播途徑：結核菌主要通過呼吸道傳染，活動性肺結核患者咳嗽、噴嚏或大聲說話時，會形成以單個結核菌為核心的飛沫核懸浮於空氣中，從而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的結核菌乾燥後附著在塵土上，形成帶菌塵埃，亦可侵入人體形成感染。經消化道、泌尿生殖系統、皮膚的傳播極少見。

3、易感人群：糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑製藥物或者皮質激素者易伴髮結核病，生活貧 困、居住條件差、以及營養不良是經濟落後社會中人群結核病高發的原因。並非所有傳染源 接觸者都可能被感染，被感染者也並不一定都發病。

肺結核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。

1、確診病例：包括塗陽肺結核、僅培陽肺結核和肺部病變標本病理學診斷為結核病變者三類。

（1）塗陽肺結核：凡符合下列三項之一者為塗陽肺結核病例

① 2份痰標本直接塗片抗酸桿菌鏡檢陽性；

② 1份痰標本直接塗片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；

③ 1份痰標本直接塗片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

（2）僅培陽肺結核：同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核病例。

① 痰塗片陰性；

② 肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

（3）肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。

2、臨床診斷病例：

凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（塗陰肺結核）。

①三次痰塗片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；

②三次痰塗片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核菌素試驗強陽性；

③三次痰塗片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且抗結核抗體檢查陽性；

④三次痰塗片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結核病變者；

⑤三次痰塗片陰性的疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結核按塗陰肺結核的治療管理方式採取治療和管理。

3、疑似病例：

凡符合下列條件之一者為疑似病例

①有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與塗陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；

②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。

1、與肺結核病人密切接觸者。

2、患有*25120*、矽肺及胃切除等手術後的病人，長期應用腎上腺皮質激素免疫抑製劑及免疫功能低下的病人。

3、「OT」試驗強陽性的病人，尤其是兒童。

4、長期低熱或有結核過敏表現的人，如關節疼、血沉快、抗風濕治療效果不好，或患有結節性紅斑、泡性結膜炎者，應做胸部透視和全身其他檢查。

5、一些經常接觸粉塵作業的工人。

6、對於健康人，也要每1～2年做1次胸部透視檢查。尤其是中小學教員、保教人員、醫生、護士、服務人員、食堂餐館的管理人員等。

7、久治不愈的感冒咳嗽、持續發熱，以及肺部有陰影者，經正規抗炎治療兩周，仍不見吸收時，均應想到患結核病的可能，應做進一步的檢查。

結核病是一種可以侵犯多個臟器的慢性傳染病，臨床上肺部受累多見，空氣傳播是其主要傳播方式，排菌者為其重要的傳染源，但隨著醫療的發展，肺結核在能夠早期診斷的情況下，是可以達到臨床治癒的。

肺結核的診斷要從臨床癥狀和輔助檢查兩方面綜合來看。首先，臨床癥狀方面，一般有比較密切的結核接觸史，發病時可有長期低熱、乏力、盜汗等全身癥狀，伴隨著咳嗽、咯血、胸痛等肺部癥狀。體格檢查時早期一般沒有陽性體征，只有病變範圍較大時，才會出現叩診濁音等陽性體征。

其次，輔助檢查方面，對於懷疑有肺結核的患者，均應做相關檢查，最常用的檢查有：痰培養結果有抗酸染色陽性；PPD實驗陽性或者強陽性；現在有些醫院還會進行相關抗體的測定，陽性結果也具有參考意義；最重要的是胸部X線檢查，不僅可以判斷肺結核的性質、病變範圍，還對判斷疾病進展、對治療是否有反應，以及預後的評估具有重要意義。

通過以上臨床癥狀及實驗室和影像學檢查我們基本可以確診是否患有肺結核。肺結核的治療已經很成熟了，大多數患者在規律規範的治療下，可以治癒，但需要注意的是，患者一定要遵醫囑，不能因為臨床癥狀消失而停葯，因為肺結核的治療必須要做到規律、全程用藥，如果中途停葯，肺結核很容易複發，並且產生耐藥性。

本期答主：陳泳淼 醫學碩士