每一個疼痛的動作都是評估 ——主動縮短和被動拉長

每個人在治療疼痛病人時，都有屬於自己的評估方式：經驗、肌肉功能、觸診、結構、關節活動（生理和附屬）、動作模式、神經支配區域等等。下面我就從我常用的一些物理評估方式來跟大家講一下我所理解的物理評估。

進門姿勢

當一個病人進來的時候，評估已經開始了，這時候可以觀察患者的體態，如果是一個急性損傷的患者其表現會更為明顯。比如軀幹屈曲伴右側側屈，這是屬於典型的腹側肌肉損傷所引起的，原因是這樣的患者是處於保護性痙攣的姿勢，根據姿勢我們就能看出這樣的患者是右側腹部肌肉的損傷，如果患者剛好右側腰部疼痛，那患者可能的問題就是右側髂腰肌或腹斜肌的損傷（頸部急性損傷一般也會伴隨著頸部的側屈）。當然並不是所有的患者都能有非常典型的變化，這還是需要鑒別的。

肌肉功能：

當患者坐下時，向你主訴癥狀的時候，其實也是屬於一種肌肉功能評估。我們需要抓住患者主訴的要點，比如說：有些患者在講自己在蹲下去搬花盆轉身的瞬間發生腰扭傷，導致現在在床上翻身困難，站立時後仰困難。這是腹斜肌損傷的典型的損傷特徵，原因是腹斜肌在軀幹屈肌、側屈肌，在做下蹲起身加旋轉的離心收縮時容易損傷，導致在被動拉長時而出現疼痛，尤其是表現在翻身和後仰的過程中。又或者有些患者說久坐腰部疼痛，這是代表著髂腰肌損傷的特徵，因為髂腰肌在長時間縮短的情況下出現損傷。從患者的主訴中我們也會問到病人的損傷原因，疼痛加重、減輕因素，加重因素無非是主動肌長期保持縮短，拮抗肌被動拉長，或者結構本身間隙變窄。下面我將從幾個點來去講述。

1）加重因素：抗阻縮短（力量測試）和被動拉長（長度測試）

抗阻縮短是我們在臨床上最常使用的物理評估方法，舉2個常見的肩關節的評估。

①：空罐測試（Empty can 測試）

患者手臂90°外展，接著內旋並前傾30°，檢查者施以阻力，患者抵抗阻力外展，如出現無力或疼痛為陽性;提示岡上肌腱病變。

這個測試其實就是岡上肌和後三角肌抗阻收縮的測試，如果岡上肌損傷或後三角肌損傷，測試時肩關節會出現外展無力或疼痛的感覺。其主要的依據是岡上肌和三角肌是外展肩關節的主動肌，抗阻收縮則需要肌肉最大程度的收縮。

②lift off（推離測試） 測試

患者肩關節內收內旋，屈肘，將手背置於下背部。PT囑託患者手抬離下背部，並且施加阻力。不能完成此動作時為陽性。這項檢查可以檢測肩胛下肌的肌力，並且可以觀察肩胛骨的位置。這個測試也是依據肩胛下肌的內收內旋功能所設計的抗阻收縮動作。

上述是我們常見的兩個肩關節評估方法，主要設計的目的是根據主動肌的強烈收縮觀察肌力和有無疼痛，這可以做為肌肉是否損傷的一個依據。

被動拉長是生活中造成疼痛的主要原因，很多人的頸、腰背部疼痛往往不是因為局部肌肉過緊，而是因為前側肌肉太緊把後背肌肉過度拉長所造成的。當然臨床上我們通過很多被動拉長的動作去測試患者的損傷部位。

當患者在做右側頸部旋轉時，發現右側頸部出現疼痛，那這個疼痛大多數是來源於右側的軟組織。而向右側旋轉則拉長了右側向左側旋轉的肌肉，所以這樣的疼痛往往來源於右側的上斜方肌、胸鎖乳突肌、前斜角肌和頭半棘肌，通過簡單的鑒別就可以了解最影響他頭部右側旋轉受限的肌肉是哪些了。

那我再舉個常見的肩關節測試，稱之為抗阻內外旋測試。

③：被動內外旋測試

如上圖，患者肩關節置於外展90°下，屈肘，做被動外旋動作，如果患者出現疼痛則說明患者內旋肌（肩胛下肌、背闊肌、大圓肌）損傷；內旋時，如果出現疼痛，則說明患者外旋肌（岡下肌、小圓肌）損傷。

這樣的動作就是對肌肉的牽拉所造成的疼痛，在臨床中應多予以鑒別。比如說，當軀幹後仰時腰部出現疼痛，其實更多的時候是腹側肌肉（腹肌和髂腰肌）被動拉長而導致的腰部疼痛。其實也是不能很好地理解被動拉長的意義。

上述的內容是我們從肌肉功能上所解釋的物理評估，即常見的主動縮短和被動拉長的理解，後續會寫一些關於結構上關節活動（生理和附屬）、動作模式、神經支配區域等的評估理解。

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