肺康復在老年慢性阻塞性肺疾病中的運用

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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統疾病，發病率很高，尤其在老年人群體中的發病率一直居高不下，對患者的生存質量產生了嚴重的影響。而慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation hronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者住院、死亡的主要原因。該病的患病率和死亡率有逐年上升的趨勢，預計到2020年，COPD將成為全球第三大最常見死因，並成為致殘、致死的主要原因之一。我國的調查結果顯示，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，已經成為嚴重影響我國人群健康的常見慢性疾病之一，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

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近年來肺康復治療（pulmonary rehabilitation，PR）在COPD患者中取得了一定療效，受到了廣泛關注，但因老年人群的活動能力受限、社會適應能力降低及常合併其他疾病，目前對於老年慢性阻塞性肺疾病的肺康復還沒有統一的方案。目前國內對肺康復的相關研究和臨床運用與國外差距較大，現就將應用於老年COPD患者的特殊性及各肺康復方案綜述如下。

1、肺康復的定義及作用

美國胸科協會和歐洲呼吸學會對肺康復的定義如下：肺康復是一種全面評估患者病情後進行的個體化綜合干預，包括運動訓練、教育、行為改變等，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，促進其長期保持健康行為。肺康復的目標是通過穩定或減輕COPD患者的癥狀，優化其功能狀態，降低醫療成本。現在，肺康復在COPD的管理中扮演重要角色，能打破呼吸困難-活動量下降-健康惡化的惡性循環。有系統評價顯示肺康復在短期內試驗組與對照組或試驗組前後對比減少COPD的住院率。綜合的肺康復項目對於患者最大的益處包括減輕癥狀，提高運動耐量和生存質量，增加運動量。肺康復能有效地改善身體功能、健康狀況，提供一種自我管理、疾病教育和提高整體健康的行為。

大量的循證醫學證據表明肺康復對於COPD和AECOP效果均可行、有效、持續。而AECOPD住院期間肺康復亦有助於提高生存質量和運動耐量。

2、老年慢性阻塞性肺疾病肺康復的特殊性

因運動不耐受、呼吸困難、下肢疲勞等原因，慢性阻塞性肺疾病在老年患者致殘率和致死率高。COPD老年患者，多並發多種疾病，如心衰、心肌缺血、外周動脈硬化、肥胖、骨關節炎、骨質疏鬆、2型糖尿病、HIV、抑鬱等，在使用肺康復治療的轉歸中，可能改善急性加重及相關慢性病併發症的臨床預後。在癥狀急性加重住院治療過程中，老年患者肌肉功能下降非常明顯，使AECOPD及其他併發症的護理更加複雜。對於COPD、AECOPD及有其他併發症老年患者，肺康復中的平衡訓練，不僅能減少摔倒風險，還能增加日常活動能力，即對於老年慢阻肺患者肺康復同樣受益，不能以年齡為肺康復排除標準。

老年COPD患者多可合併有哮喘，使其臨床問題複雜化，最常見的為呼吸困難、活動受限、氣道炎症等方面的醫患協同，這些問題嚴重影響健康相關生存質量、肺功能及預後。COPD及哮喘的管理為多方面，不僅藥物管理，還有運動、戒煙、營養及自我管理教育。從以疾病為中心的藥物管理到以患者為中心的綜合康復模式對於改善預後是非常重要的。老年人群多伴隨衰弱綜合征，增加摔倒、致殘、住院和死亡的風險。在COPD老年患者中，衰老的肺外表現為缺乏體力活動、肌肉萎縮、食慾減退、骨質疏鬆和易疲勞等。在老年人群中，患有慢阻肺患者更易合併衰弱。肺康復能改善COPD老年人群的衰弱癥狀，提高生存質量。

3、肺康復方案

肺康復是COPD管理的中心，肺康復包括諸多干預措施，如運動訓練、健康教育和行為改變等。複雜的肺康復還包括患者評估和多學科干預，可應用於家庭、社區、醫院等多種場合。對於COPD肺康複目前研究較多，以運動為核心，包括有氧代謝、肌肉力量訓練、呼吸肌鍛煉等，能增加COPD患者的運動量、改善癥狀、更好地促進患者的自我獨立和提高生存質量。家庭和社區肺康復相比較，對於提高肺功能、減少呼吸困難、提高生存質量均能獲益。目前，用於臨床慢性阻塞性肺疾病的肺康復項目主要有：自我管理和自我調節、身體活動、運動訓練及新型肺康復項目等。

3.1 自我管理、自我調節

在肺康復項目中，老年COPD患者的自我調節和自我管理非常重要，自我管理包括運動計劃、健康教育、自我效能、資源利用、醫患合作、情緒管理、角色管理和目標設定，還包括對疾病本身的認識、穩定期的正確用藥、預防感染、防止誘因及對於加重期的早期識別。自我調節包括自我觀察、自我判斷、自我反應，自我調節是自我管理的中心。良好的自我管理、自我調節能更好地使患者早期認識癥狀和正確處理，延緩疾病進展和減輕負擔。COPD患者的家庭式照顧模式在嚴重COPD患者中能有效地減少患者的住院率和平均住院日，對患者及其照顧者能更好地防止消極心理，體現了自我管理及自我調節的重要性。

隨著電子產品盛行，移動健康管理逐漸得到應用。其作為專業護理和患者自我管理的連接部分非常重要。一項關於移動健康管理的研究：無論患者先前是否使用手機或電腦等設備，均能容易地使用該管理系統，經過6個月的使用，能更好地指導、支持、促進自我管理。

3.2 身體活動

身體活動對於老年人群（尤其合併慢性肺疾病等慢性疾病患者）尤為重要，能使患者身心受益，如降低血壓、改善焦慮及抑鬱情緒等。相對健康群體，有慢性阻塞性肺疾病老年患者普通存在活動惰性。身體活動惰性對於COPD患者可致一系列後果，如骨質疏鬆、肌萎縮、心血管疾病、反覆住院治療、肺功能下降甚至死亡率上升。身體活動及自我效能為肺康復的重要內容，身體活動的提高能改善心理狀況和提升生存質量。對於COPD的患者，老年人的身體活動量表作為有效的、可靠的身體活動測量工具能更好地監測患者身體活動。Nyberg等研究發現慢性阻塞性肺疾病患者活動量少，即使在有效控制癥狀等情況下也可能增加致殘率，為慢性阻塞性肺疾病患者保持有效的身體活動提供重要支持依據。COPD患者通常體力不足，該研究證實了身體活動和改善預後的相關性。在參與肺康復活動的老年患者中，每天30min中等強度的身體活動對患者有益，能延緩肺功能下降、減少住院率、減輕認知損害、減低病死率等。在COPD患者中，為了避免感到明顯不適癥狀而保持低活動量，可能增加住院風險、減少活動量和增加病死率。

3.3 運動訓練

運動受限是慢阻肺患者臨床表現的一大特徵，運動訓練為肺康復項目的核心內容，COPD患者接受運動訓練康復後，呼吸效率提高、呼吸困難減輕、生存質量得到改善，運動訓練在肺康復中占重要地位。亞極量運動可提高運動耐力,被推薦為肺康復的常規項目,它主要採用下肢有氧運動的形式,如步行、跑步、騎自行車、游泳、平板運動等；極量運動不支持推薦在老年肺康復中常規使用。患者的運動訓練要從運動方式、強度和持續時間等方面計劃。運動方式可以有耐力訓練和力量訓練。耐力訓練指持續某種強度的運動，主要包括快走、慢跑、上下樓梯等，如6min步行試驗、往返試驗等。

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力量訓練主要包括各種持器械體操和抗阻力訓練。間歇運動方式是將高強度運動與休息交替進行，可緩解呼吸困難癥狀。在COPD患者中，盡量減少勞累癥狀發生的情況下進行低負重、高頻率的單肢對抗訓練可能增加肢體功能和運動耐量，對老年患者尤為明顯。在一項採用隨機對照試驗的研究中，為了平衡最小做功和最大肌肉刺激，實行單肢體對抗訓練，8周高頻率的訓練明顯提高運動耐量和肌肉功能。可以預防性在老年COPD患者中實行高頻率單肢體對抗訓練。

考慮到訓練強度的差異，規範的、高強度的訓練更能有效地提高峰值功率。對於臨床醫師，訓練前評估患者病情，並結合患者本人對於肺康復訓練的期望值，採用最適合的運動模式制定個體化的運動頻率、強度及持續時間才能最大限度使患者獲益。如果患者能耐受短暫的呼吸困難、想更好地提高運動耐量，也許高強度的運動訓練更為有效。但長期訓練效果及對預後的影響需待更多循證醫學證據。對於肺康復方案，還有營養支持、心理治療等均已有臨床試驗表明對慢阻肺患者能改善癥狀、降低死亡率。

3.4 新型肺康復項目

近年來，大量研究顯示，家庭和社區康復干預能夠延緩患者肺功能下降速度，改善患者的日常活動能力和生存質量。遠程康復訓練作為一種新型肺康復，前瞻性研究調查顯示：對於COPD患者在家或診所通過遠程康復訓練進行肺康復具有可行性，臨床干預後對運動功能改善和生存質量提高有益。為了分配有限的資源對COPD患者進行肺康復護理，在臨床上及技術上遠程康復治療都有了實際的方法及療效。創建以患者為中心的有形和互動的社交網路支持與日常社會支持同樣重要。脊柱推拿治療（SMT）能減輕患者疼痛及增加關節活動，隨機對照研究表明,SMT聯合運動能改善肺功能（增加FEV1、FEV和減少RV）、提高運動耐量（6min步行試驗），聯合SMT和運動訓練對於COPD患者更有益。陸上運動訓練對於COPD患者能提高運動耐量和改善生存質量。Mcnamara RJ等研究發現，相對陸上運動項目，水上訓練改變自身運動的模式更加吸引那些不能完成陸上運動的老年COPD患者。與沒有接受訓練的患者相比，水上運動項目提高了6min步行運動試驗、增加了往返運動距離、改善生存質量。同陸上運動相比，水上運動項目的往返運動耐受性增加。但具體方案制定及實施需進一步探索。對於提高老年人群的身體活動提供一種安全、有效的方法，可以作為一種老年慢阻肺的康復方法。NK運用特別的設計能在行走時更好調動肢體，包括滑雪、健走、徒步旅行，可提高步行速度和改善心血管代謝且不增加關節負重。有研究指出有規劃的NK是一種簡單、安全、有效、有趣、方便的提高身體活動量的方式，但對於適合中國老年慢阻肺患者的越野項目還有待進一步研究。

4、肺康復對於老年AECOPD的作用

AECOPD是COPD癥狀突然加重，老年COPD更易出現AECOPD，致患者反覆住院、肺功能下降、呼吸衰竭風險增加甚至死亡。住院的AECOPD患者身心健康發生重大變化，包括癥狀加重、身體活動量減少、骨骼肌功能下降、活動耐量受損、生存質量下降、焦慮及抑鬱增加，且潛在的併發症亦增加AECOPD的管理難度。COPD的急性期管理包括藥物管理和非藥物管理（如肺康復）。單一的藥物管理，患者仍反覆因急性加重而入院。住院AECOPD患者的非藥物干預措施非常缺乏，但其在減少病死率、提高生存質量、減少再住院率和急性加重次數等方面有重要意義。老年AECOPD住院期間急性癥狀緩解及急性感染控制後儘早行肺康復能更有效進一步緩解呼吸困難、咳嗽等癥狀及增加運動耐量。但住院的AECOPD患者運動水平低，現缺乏安全、有效的指導住院 AECOPD患者的運動處方。因AECOPD患者減少運動量對於將來的再入院和病死率是獨立危險因素，對於AECOPD提高運動量有不同的干預措施，如被動運動、神經肌肉刺激、病房活動等。Ngai研究表明，45min的電神經針灸刺激亦能有效緩解AECOPD癥狀。在AECOPD中，炎症反應、氣道高反應明顯，針灸刺激能提高氧飽和度、緩解呼吸困難，還可通過刺激自主神經減慢心率。隨著癥狀的改善，住院率逐漸下降、肺功能惡化減慢。但對於健康護理專業人員針對老年AECOPD住院患者，在目前現有的文獻中制定一個安全、有效、實用的運動處方有困難，需結合臨床實踐。AECOPD出院後的早期門診肺康復訓練可以在之後的3月內、6月內提高患者的健康狀態。但對於1年後再住院率與常規治療對比無明顯差異，可能對於長期的維持效果，需結合遠期的干預措施。對於出院後肺康復開始時間目前存在爭議，有研究表明可儘早開展獲益更多，但有人提議應於出院3周後。建議對於AECOPD患者出院後肺康復需結合患者耐受情況儘早實施。

5、影響肺康復依從性的因素

COPD有高的致殘率和病死率，近年來逐漸發展、完善的肺康復項目，為多維的、非藥物干預的重要治療手段。但多項研究表明，肺康復的失訪率高，可探究其依從性的影響因素。肺康復益處較多，但完成者較少，吸煙是影響其順利 完成的獨立影響因素。Boutou AK研究表明完成肺康復患者與失訪者相比，更少合併嚴重疾病及焦慮、抑鬱情緒，有更輕的呼吸困難癥狀和更好的生存質量。影響肺康復實施的因素有：花費時間、缺乏意識、臨床運用少等。年齡大、呼吸困難評分高、COPD評估測量評分高為影響肺康復實施的危險因素。故應督促患者戒煙，加強肺康復宣教，提高老年慢阻肺患者及其護理者的肺康復意識並鼓勵患者積极參与。

6、肺康復效果預測

肺康復能改善肺功能及提高運動耐量，對於肺康復的效果評價可通過肺功能及運動耐量預測。運動耐量的測量有6min步行試驗和往返試驗等。6min步行試驗的下降程度一定程度上提示COPD的嚴重程度，在住院進行肺康復的嚴重 COPD及伴併發症的患者中，最初的6min步行試驗能預測遠期生存率。研究證實，老年、男性、初始短距離的6min步行試驗對疾病預後有消極影響。6min步行試驗作為一種臨床適用的標準、可行、實用的措施，反映了日常活動，有助於判斷疾病的嚴重性及評估肺康復的效果。患者的步行速度作為一種客觀的測量方法，能預測肺疾病急性加重程度、住院率、再入院率和死亡率，且對空間、時間、設備要求低，使其成為另一種可行的訓練和預測方法。在住院期間的COPD患者，基礎肺功能亦可預測肺康復的效果，即基礎肺功能較差的患者可能從肺康復中獲益更多。經過肺康復的COPD患者能提高運動量和生存質量，康復開始時活動越受限越能獲益，高的身體指數有積極促進作用。綜上所述,肺康復治療可提高COPD患者的運動耐量，尤其對於老年患者，可改善呼吸困難及生存質量，促進患者的社會適應能力,其短期效果明確,但長期效果及對生存率的影響尚未得出肯定結論。現目前有多種肺康復方法，對於老年慢阻肺患者，需結合我國的實際情況及患者的實際情況制定多學科、個體化康復方案。