6問6答COPD急性加重的治療

2017年3月15日，歐洲呼吸協會（ERS）和美國胸科協會（ATS）發布了《COPD急性加重管理指南》，針對6個問題列舉了證據以及循證推薦，我們一起來了解下。

問題1

對於輕度COPD急性加重的門診患者，能使用口服糖皮質激素嗎？

ERS/ ATS指南推薦

對於COPD急性加重的門診患者，推薦短期（?14天）的口服糖皮質激素治療。[有條件推薦（conditional recommendation），極低質量證據（very low quality of evidence）]。

其他指南推薦

2010年NICE指南：在沒有禁忌症的情況下，所有COPD急性加重入院的患者，應口服糖皮質激素並聯合其他治療方法；COPD急性加重、（影響日常活動的）呼吸困難明顯增加的社區患者，考慮口服糖皮質激素。

2014 GOLD指南：系統性糖皮質激素對COPD的治療有益，可縮短病程，改善肺功能和低氧血症，並且可以降低早期複發、治療失敗的風險，以及減少住院時間。推薦30-40mg/d 潑尼松龍治療，持續5天。

問題2

COPD急性加重的門診患者，應給予抗生素治療嗎？

ERS/ ATS指南推薦

對於COPD急性加重的門診患者，建議使用抗生素治療（有條件推薦，中等質量證據）。應根據當地抗生素敏感性情況選擇抗生素。

其他指南推薦

2010年NICE指南：抗生素應用於治療伴有濃痰的COPD急性加重患者。但該推薦不只限於COPD急性加重的門診患者。

2014年GOLD指南：抗生素應用於治療符合某些標準的COPD急性加重患者；同樣，該推薦不只限於COPD急性加重的門診患者。

問題3

COPD急性加重的住院患者，應該靜脈注射還是口服糖皮質激素治療？

ERS/ ATS指南推薦

因COPD急性加重住院的患者，如果胃腸道通路和功能完好，推薦口服糖皮質激素，而不是靜脈注射糖皮質激素。（有條件推薦，低質量證據）。

其他指南推薦

2010年NICE指南沒有對口服和靜脈注射糖皮質激素進行比較。

2014年GOLD指南表示，口服潑尼松龍是優選。

問題4

COPD急性加重住院、並伴有急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性發作的患者，應使用無創機械通氣（NIV）嗎？

ERS/ ATS指南推薦

對於因COPD急性加重住院、並伴有急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性發作的患者，我們推薦使用NIV（強推薦，低質量證據）。

其他指南推薦

2010年NICE指南：沒有涉及到NIV在COPD急性加重中的使用。

2004年NICE指南：急性加重患者儘管使用了最佳藥物治療，但仍有持續性高碳酸性呼吸衰竭，應使用NIV進行治療。

2014年GOLD 指南：COPD急性加重出現急性呼吸衰竭的患者，NIV可改善呼吸性酸中毒，降低插管率、病死率和呼吸頻率，減輕呼吸困難及併發症（ 如呼吸機相關性肺炎）的嚴重程度，縮短住院時間。指南推薦以下患者使用NIV：1）呼吸性酸中毒；2）嚴重呼吸困難，且具有提示呼吸肌疲勞、呼吸功增加的臨床體征，例如動用輔助呼吸肌、胸腹反常運動、肋間隙回縮。

問題5

應該對COPD急性加重患者實施以家庭為基礎的管理模式嗎（hospital-at-home）？

ERS/ ATS指南推薦

對於到急診或醫院就診的COPD急性加重患者，建議以家庭為基礎的管理模式（hospital-at-home）。（有條件的推薦，中等質量證據）。

其他指南推薦

2010年NICE指南：沒有COPD急性加重患者採用以家庭為基礎的管理模式這一章節，但是簡單提到了一些可能涉及呼吸專科護士的內容。

2014年GOLD指南：對於無呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者，hospital at home是可以替代入院的有效和實用的方法。然而，選擇這種方法而非住院治療的確切標準還未知，且不同醫療單位下的標準也不同。推薦的治療方法與住院患者相同。

問題6

COPD急性加重的住院患者，應進行肺康復治療嗎？

ERS/ ATS指南推薦

（1）COPD急性加重的住院患者，推薦出院3周內開始肺康復治療。（有條件推薦，極低質量證據）。

（2）COPD急性加重的住院患者，不推薦在住院期間開始肺康復治療。（有條件推薦，極低質量證據）。

其他指南推薦

2010年NICE指南：應對所有合適的COPD患者進行肺康復治療，包括近期因急性加重住院的患者。

指南來源：Eur Respir J. 2017 Mar 15;49(3). pii: 1600791.

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