你離鼻咽癌還有多遠？來了解下鼻咽癌吧！經典案例

主任醫師：張伶

成都軍區總醫院

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主訴

確診鼻咽癌5年余,左顳葉佔位放療後3年。

現病史

患者41歲中年男性，因「發現頸部包塊、左耳聽力下降，回吸性血涕」於2010年7月7日就診。

輔助檢查

（1）鼻咽喉鏡活檢提示：低分化鱗癌（T4N2M0，Ⅳa期）。

（2）2010年7月14日鼻咽MRI提示：左側鼻咽頂後壁外壁不規則異常信號，左側咽隱窩、咽鼓管、咽旁間隙變窄，腫塊向上累及左側蝶竇，向前累及左側鼻腔。

（3）首次放療劑量：D95PGTV-nx: 6900cGy/30f/6W；D95 PGTV-nd: 6600cGy/30f/6W；D95 PTV1: 6000cGy/30f/6W；同步化療四周期（FBP-順鉑、平陽黴素、5FU）。

（4）放化療結束後三月複查：頸部淋巴結明顯減小、咽隱窩、咽鼓管等結構清晰。之後繼續化療兩周期（TFP），並於2011年6月、9月及2012年3月、9月複查，提示病情穩定。

（5）複查鼻咽部MRI提示：左顳葉異常信號結節並周邊水腫，約1.5*1.7cm，可見強化；繼行PET-CT。

病例圖片

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檢查提示

（1）鼻咽部未見明確複發徵象，大腦左顳葉稍高密度結節並周圍水腫，多為腫瘤轉移性病灶。

（2）與病人及家屬溝通，拒絕對局部病灶行手術切除或病灶局部活檢術以明確診斷，並要求按局部轉移性病灶進行治療，故於2013年4月1日-4月27日對左側顳葉局部病灶予放療，劑量：D95PGTV-nx: 5280cGy/22f/5W。

查體

頭部MRI見上圖

病例圖片

初步診斷

1、患者左側顳葉局部病灶的鑒別診斷：轉移性病灶或其他？

2、評估左側顳葉局部病灶及患者病情的可能轉歸，再程放療後是否還需其他後續治療？

答案

（1）二程放療後最後還是做了手術，術後病理提示壞死。但並不代表二程放療時是壞死，因為當時沒有病理，但二程放療後局部放療區域的腦組織經過病理證實是有壞死（圖為二程放療後頭顱MRI及病理結果）圖15

（2）目前不能確定的是二程放療前顱內病灶性質，一般晚期延遲型放射性腦損傷發生於放療後6月到2年內，個別潛伏期可在6年以上。

（3）文獻提示1cc腦組織受量超過52Gy,點劑量超過64Gy，顳葉損傷將明顯增加，與劑量成線性關係。該患者因發現顳葉病變後未手術，行再程放療，且療後一月複查有效，二程放療後9月出現病灶增大，行手術切除，考慮壞死，纖維化病灶。根據臨床資料，暫考慮目前腦組織損傷系二程放療後所致，病灶局控好。

（4）2014年3月手術至今，多次全身體檢未發現病灶複發或遠處轉移。

經驗及教訓

（1）二程放療前應進一步明確病灶性質，為臨床提供更有教學價值的資料並指導臨床完善治療方案。

（2）區別放射性腦損傷及腫瘤複發對治療具有重要價值。有興趣的同仁可以複習有關文獻，根據圖像資料對二者進行區別。

鼻咽癌

（1）鼻咽癌是指發生於鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發惡性腫瘤之一，發病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。

（2）常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等。

病因

鼻咽癌的發病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實驗研究表明，以下因素與鼻咽癌的發生有密切關係。

1、遺傳因素

（1）家族聚集現象許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發生傾向。

（2）種族易感性鼻咽癌主要見於黃種人，少見於白種人；發病率高的民族，移居他處（或僑居國外），其後裔仍有較高的發病率。

（3）地域集中性鼻咽癌主要發生於我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、福建和江西，占當地頭頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發區。

（4）易感基因近年來，分子遺傳學研究發現，鼻咽癌腫瘤細胞發生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號染色體，在鼻咽癌腫瘤細胞中發現多染色體雜合性缺失區（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌發生髮展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。

2、病毒感染

（1）1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由於它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性，故命名為Epstein-Barr病毒，即EB病毒。

（2）從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細胞株，少數在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關係密切。EB病毒抗體滴度的動態變化和監測，可以作為臨床診斷、估計預後和隨訪監控的指標。

（3）除EB病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被認為參與了鼻咽癌的發生髮展過程。

3、環境因素

（1）有報告顯示移居國外的中國人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數逐漸下降。反之，生於東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提示環境因素可能在鼻咽癌的發病過程中起重要作用。

（2）流行病學調查發現，廣東省鼻咽癌高發區內的嬰兒，在斷奶後首先接觸的食物中便有鹹魚。另外，魚乾、廣東腊味也與鼻咽癌發病率有關。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1～3時，亞硝酸或硝酸鹽（需經細胞還原成亞硝酸鹽）可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。

（3）某些微量元素，如鎳等在環境中含量超標，也有可能誘發鼻咽癌。

診斷

鼻咽癌早期發現、早期診斷最為重要。能否早期發現，早期診斷與以下幾點有密切的關係：

1、腫瘤的原發部位及腫瘤的生長方式（外生性或黏膜下向深層發展）。

2、在臨床工作中，如遇到原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或後吸鼻後「痰」中帶血；頸側淋巴結腫大；原因不明的頭痛；外展神經麻痹等患者均應考慮到鼻咽癌的可能，進行詳細檢查。

3、患者本人對鼻咽知識缺乏，不及時到醫院就診而延誤診斷。

治療

（1）鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性（放射治療、化學藥物治療、放療與化療聯合治療、手術治療、免疫治療），放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。

（2）但是對較高分化癌，病程較晚以及放療後複發的病例，手術切除和化學藥物治療亦屬於不可缺少的手段。

預後

鼻咽癌以放射治療為主，殘餘病灶可手術切除。照射範圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發灶劑量65～70Gy，繼發灶50～60Gy。因腫瘤易複發及早期轉移，預後不佳。對放射線不敏感的鱗狀細胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。

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