協和博士白話肺癌
05-12
作者簡介 任華 ? 中國武警總醫院 胸外科 ? 主任醫師，教授，博士生導師 ? 現任北京胸外科學會常委 ? 北京胸外科醫師學會常務理事 ? 武警胸心外科學會主任委員 ? 共發表論文132篇，主編或參編書籍26部，曾獲得國家科技進步二等獎，北京科技二等獎和教育部科學獎。
作者簡介 肖博 ? 中國武警總醫院 胸外科 ? 主治醫師 ? 畢業於北京協和醫學院，八年制臨床醫學博士
肺癌位居各類惡性腫瘤發病率之首，而且是我國致死率最高的惡性腫瘤，很多人患了肺癌總是惶惶不可終日，對診斷的懷疑、對生存的擔心、治療上的猶豫、預防複發的困擾……呼嘯而來。本書是把作者日常遇到的，患者和家屬對肺癌最關心的一些問題，用清楚的條理、恰當的深度、直白的表述，以書面文字的形式介紹給大家。
患上肺癌，源於基因「一錯再錯」
肺癌，無論是原發灶還是轉移灶，這個腫瘤都是由一個個癌細胞組成的。我們逆向思維，這些千千萬萬的癌細胞，怎麼來的？是癌細胞快速分裂增殖而來，肉眼看到的結果就是腫瘤體積迅速增大，這也是惡性腫瘤細胞的最重要的特性——不受機體生理調控，肆意分裂、增殖。所以，一個肺癌大瘤子，實際上可以認為它最開始就是由一個癌細胞不斷分裂，1變2、2變4、4變8…大量增殖產生而來。我們繼續逆向思維，那最開始的這一個癌細胞，怎麼來的？是由正常細胞發生基因突變而來。那麼正常細胞是如何出現基因突變的呢？主要有兩種原因：各類外部原因造成的基因損傷和內部細胞分裂時出現的複製錯誤。首先，導致基因損傷的原因主要有致癌物質的接觸或攝入（包括食物、藥物、空氣污染物，等等），還有一些有害射線的暴露，如紫外線、放射性物質，等等。這類因素有些並未普遍存在於生活中，只對一些特殊工種或生活在特殊地區的人產生影響，而有一些則普遍存在，大家都難以倖免，如大氣污染。另一種原因，也就是細胞分裂時出現的複製錯誤，則在生命體中普遍存在。眾所周知，體內各類器官、組織的細胞都在不斷地新陳代謝，衰老的細胞進行凋亡，成熟細胞通過有絲分裂產生兩個新生細胞。需要注意的是，每一個細胞的細胞核中都含有這個人的整套基因，在細胞分裂時，這整套基因會完全複製，產生的新細胞中繼續保有整套基因。在基因的複製過程中，新的基因以構成基因的最小單位——脫氧核糖核苷酸為單位，一個一個按照特定對應法則進行裝配完成，在此過程中，難免出錯。有人會問，一錯就能形成基因突變，就能癌變嗎？當然不是，在複製過程中出錯之後，細胞自身還有自檢修復機制，可以及時發現錯誤，並進行修復，對於不能修復的錯誤，還可以啟動程序性凋亡機制，也就是讓這個錯了的細胞自己分解死掉，對於極少數能夠逃過這套機制的細胞，如果它對機體是有害的，我們還有細胞免疫系統，可以將它及時清理掉。所以，並不是基因出現一點錯誤就能癌變，而是要累積很多很多的錯誤，包括原癌基因的異常激活、抑癌基因的失活、能夠逃避自檢修復機制、能夠逃避程序性凋亡、能夠逃避免疫系統，等等。某一天，真的有一個細胞的基因錯得實在太多了，既具備了癌細胞的特點，還成功避開了所有的免疫機制，成功存活下來，在體內開始自由生長，迅速地分裂、增殖，同時或伴有轉移，這個人也就真的患有癌症了。
最後說一個我們平時很喜歡給患者講的比喻，幫助讀者形象理解：正常細胞不斷地分裂增殖，一代一代地複製下去，就好像一隊小朋友一個一個往後傳話。第一個小朋友想一句話，告訴第二個，依次往後傳話，一直準確無誤就好，一旦某個小朋友聽錯了或者說錯了，導致信息出錯，就麻煩了——這細胞就癌變了。為了便於理解，我們繼續往深入說，對於那些具有癌症家族史，自身基因比較脆弱容易出錯的人群，放在這個比喻中，就相當於小朋友傳的這句話比較長比較難，人家傳話想個簡單的「我愛新中國」，他家傳話非要傳個《前出師表》全文，當然容易出錯。而對於那些基因糾錯能力比較弱的人群，就相當於他家這隊小朋友的智商整體較弱，當然出錯的概率也比較大。至於後天因素，如生活習慣是否健康規律、是否接觸各種致癌因素、是否長期患有某些慢性良性疾病，這些就相當於他的這一隊小朋友傳話的速度。生活健康規律的人，小朋友傳話的速度就慢，也許他已經八十歲了，小朋友的那句話剛傳到第10個人，當然出錯的概率低；那些生活沒有節制，不良習慣較多的人，長期患有某些慢性疾病的人，小朋友傳話的速度就快，也許他剛50歲，小朋友已經傳到第100個人了，當然出錯的概率就比人家高，沒準兒已經錯了好幾次了。
臨床疑似？四種方法取病理
患者或者家屬經常會反覆確認一個問題：真的是癌嗎？我想大家主要問的是對於病灶性質的診斷，那我就從臨床診斷和病理診斷兩方面來說。1.臨床診斷：首先要明確，臨床診斷不是絕對的，只是根據各方面的線索得到的一個主觀判斷，或者更準確地說，臨床診斷肺癌就是醫生認為這個患者肺部的這個病灶，是肺癌的可能性最大。然後，我們來看看醫生通常都會根據什麼線索，來判斷患者的病灶疑似肺癌呢？
（1）癥狀、體征：通常在腫瘤長到很大之前，患者都不會有明顯的癥狀和體征。當腫瘤對周圍重要組織產生了侵犯、壓迫、堵塞之後，會出現相應的癥狀，如咯血、胸悶、刺激性乾咳，等等。（2）輔助檢查：①影像學檢查，主要是胸部CT，可見肺部不規則軟組織密度病灶，病灶具有一定的形狀特點，如分葉狀、毛刺征、胸膜牽拉，或者數月內病灶有明顯進展，等等，同時還可伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，如下圖所示：
經濟條件好的患者可以行PET（positron emission tomography, PET）-CT檢查，在CT（以密度差異成像）顯示病灶位置、形狀的基礎上，還能初步判斷病灶的良惡性。判斷原理為：通過使患者攝入已用放射性同位素標記的葡萄糖，再對該葡萄糖代謝後產生的正電子與負電子結合產生的伽馬射線進行採集，從而看到病灶組織的葡萄糖代謝水平，如果明顯高於正常組織的葡萄糖代謝水平，則提示惡性腫瘤。②血液腫瘤標記物，如有多項顯著增高，提示腫瘤可能性大。（3）患者的年齡、家族史、吸煙史、現病史，等等，這些背景情況中存在的高危因素，如吸煙史、腫瘤家族史、規範抗感染治療無效等情況，在臨床診斷中同樣具有非常重要的參考價值。2.病理診斷：病理檢查，就是問題中所問的「活體組織檢查」。通過各種方式取得疑似腫瘤病灶的活體組織，送到病理科，進行固定、包埋、切片，再按具體情況進行必要的免疫組化染色，最後用顯微鏡來辨認組織的類型，得到的就是「病理診斷」。下面我們來介紹一下取得活體組織的常用方法：（1）痰脫落細胞檢查：這是肺癌診斷簡單易行的重要方法之一，痰液中查到脫落的癌細胞，陽性率可達60%~80%。但是要注意痰標本的質量，一般要求是晨起第一口深咳痰，要連續查3天以上。（2）支氣管鏡檢查。對於疑似中心型肺癌的患者（關於肺癌分類，見第一章），CT可見病灶位於肺門附近，可疑侵犯主支氣管或肺葉支氣管，則需要行支氣管鏡檢查，探查病灶是否侵犯支氣管管腔，如能看到病變黏膜，則可以用小活檢鉗取得活檢組織。（3）CT引導下肺穿刺。對於疑似周圍型肺癌的患者，CT可見病灶距肺門較遠，距體表較近，而病灶又相對較大，那麼可以考慮行CT引導下經皮肺穿刺。此方法依靠CT定位，局部麻醉，使用穿刺活檢針從表皮進入胸腔，再刺入肺的病變部位，取得活檢組織。此操作存在一定風險，併發症主要包括：氣胸20%~35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。（百分比表示發生率）（4）手術切除病灶。對於臨床考慮肺癌可能性極大，具有手術指征，但尚無病理診斷的患者（支氣管鏡和肺穿刺均不適用），可直接行手術切除病灶。對於可以局部楔形切除病灶的患者，可先行局部切除，等待快速冰凍病理，決定是否要根治性切除肺葉；對於無法行局部楔形切除的患者，可考慮直接行根治性肺葉切除術。另外還有一些特殊情況，可能會在明知無法根治的情況下行局部楔形切除術，取得活體組織，以期待明確病理以及進行基因檢測，指導下一步化療及靶向用藥。http://weixin.qq.com/r/qCmehmfEODpHrSPl93y6 (二維碼自動識別)
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