親愛的智齒，我不得不拔掉你
智齒 究竟該不該拔，這個問題永遠都不會結束，永遠都有人被智齒困擾。這篇文章是我總結知乎上有關智齒的疑問雜談，以及自己治療過的一些病例跟大家分享。
智齒
又稱 "盡根牙"、"智慧齒"、"立事牙"、"盡頭牙"、是我們口內的第29、30、31、32顆牙，是我們口內的第三磨牙（第三臼齒）、又是我們口內既害羞又喜歡和你玩躲貓貓，令人又愛又恨的小東西。
這玩意大約在 16~25 歲之間會生長萌出，可以提前也可以延後，但大多都是在這個歲數階段出現。牙冠完全形成大約在 13~16 歲，牙根則是在 18 歲後逐漸完成。而有些人壓根就不長智齒（這裡指的是天生就缺失，而不是埋在牙肉骨頭裡面），那就恭喜你了，進化的非常完全，也不用挨刀了。
無奈事與願違。智齒，在食物非常粗糙狂野，需要不斷咀嚼的遠古時期是有用處的。當今飲食越來越精緻、越來越軟、越切越小，智齒不再擁有既往的使命。再來因為缺乏咀嚼，致使我們頜骨得不到應有的生長刺激，造成頜骨空間不足以讓智齒生長，所以智齒很容易長的歪七扭八。
智齒拔除適應症
就是指出現以下情況或疑慮就拔掉的標準。以下適應症截取於兩本不同書籍，一本是口腔醫學生醫生再熟悉不過的教科書，另一半外文書就簡單翻譯成中文大家也比較容易看。
出處：人衛出版 口腔頜面外科學第七版
- 下頜阻生智牙反覆引起冠周炎者
- 下頜阻生智牙本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞
- 引起第二磨牙與第三磨牙（智齒）之間食物嵌塞
- 因壓迫導致第二磨牙牙根或遠中骨吸收
- 已引起牙源性囊腫或腫瘤
- 因正畸需要保證正畸治療的效果
- 可能為顳下頜關節紊亂病誘因的下頜阻生智牙
- 因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經痛因者，或可疑為病灶牙著，亦應拔除
出處：Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery (3rd Edition)
- 牙周炎症
- 智齒冠周炎
- 齲齒
- 正畸需求
- 正頜手術需求
- 預防牙源性囊腫、腫瘤
- 造成鄰牙牙根吸收
- 活動假牙需求
- 預防下頜骨骨折
- 治療無法解釋的疼痛
垂直阻生智齒的分類
這是經典垂直阻生智齒分類，就是在教科書裡面的東西。看看了解就好沒興趣就跳過往後面看。這張圖簡單意思就是要告訴大家，單看牙齒正不正直不直，是不足夠判定這顆牙是否阻生是否該拔掉的。你的正直智齒，只要是沒有完全冒出來的，都符合被拔掉的標準。
我的智齒長得很直立，不需要拔
這個問題在知乎邀請中比例占的很高，所以也作為重點來分析。首先這個問題最大的 "問題" 就是在給自己找借口不想處理智齒，這時候如果有個醫生或貌似是醫生的知乎號順勢跟你說 "是啊，很正啊，不用拔再看看吧"，你大概就會安心鬆口氣，心想醫生(?) 都這麼說了我還擔心啥。
智齒正，是很多人看到全景片的第一個印象。口腔全景片能表現出硬組織結構，但是對軟組織就不太友善了。對於非醫療人員來說看不懂是正常的，但醫生不應該在沒有檢查、看過、或是詢問口內情況的前提下，獨用全景片來給任何人下定論，這是很不負責的。
【範例 A】
【範例 B】
這張的智齒很典型，貌似正立直挺，和鄰牙又沒有高低差異。病人可能抱怨偶爾會塞食物，但不痛不癢也從來沒發炎腫起來過。
我們來分析：
黃色線代表的是智齒後面的骨頭高度。簡單來說，有骨頭的地方上面就會有牙肉。而這裡的骨頭高度貌似比牙齒還高了，這種情況通常是牙冠冒出來了一半，但有一部分的是被牙齦蓋著的。
再來智齒後方圈起來的部分是囊腫所在的位置。這東西在受到外界刺激後很容易腫起來，反反覆復時好時壞。但是在智齒未被拔除、囊腫徹底拿掉之前，這種發炎腫脹的情況就不可能徹底消失。
【範例 C】
這個範例里的智齒情況，同樣是看起來很直很挺的牙，但黃色線表示的是骨頭高度。智齒有非常大非常大非常的的幾率是被牙齦覆蓋的。
這種垂直智齒周圍出現炎症很多時候是偶爾出現、而且過沒幾天就恢復正常的。所以也是最多人有疑問到底是不是該去處理的智齒。
【範例 D】
前面幾個案例都是智齒垂直但仍然長不出來的智齒，那有沒有智齒很直挺但是是長出來的案例？有
這是口內的實際情況，智齒很完整生長出來了。但黃色圈起來的部分牙齦間隙還是存在，所以我有時候一個不注意沒仔細刷，食物殘渣還是很容易塞進去導致局部炎症牙齦腫起來（範例 D 就是在下本人，獻醜了）
這裡放幾張被牙齦蓋著的智齒情況。一般出現牙齦覆蓋的情況，上面的牙齦就成為了一個暗門。東西可以進去，但是絕對出不來。無論你怎麼刷怎麼挑，牙齦下都會有食物殘渣殘存。這種情況腫起來發炎只是時間上和你本身免疫力的問題了。
近中 & 水平阻生智齒
這類的智齒在臨床上非常常見，而這種位置的阻生智齒除了造成牙齦發炎腫脹之外，也非常容易把前面一顆磨牙搞壞。
示意圖：
【範例 一】
這是非常典型的第二磨牙蛀牙情況。因為智齒倒過來往前頂，食物長期塞著又挑不出來，偶然一次拍片就發現前面磨牙壞掉了。通常這種情況是不痛不癢的，因為蛀牙發展是很慢的過程，再來蛀牙的洞被智齒蓋著不與外界交通，少了冷熱酸甜的刺激，蛀牙就在底下安安穩穩的繼續發展著。
【範例 二】
【範例 三】
【範例 四】
【範例 五】
另一例典型的食物嵌塞智齒，當時病人在其他地方看，對方醫生說智齒蛀牙了要補牙，但沒說智齒是不是需要拔除。總之到我手上就是先拔掉了，這種智齒留著只會繼續造成牙齦發炎，智齒長成這德性，你補的再好都不能解決塞東西的問題。
【範例 六】
矯正需要所拔除的智齒
也有不少人是因為矯正需求必須拔智齒。但個別矯正醫生給的方案和出發點都不同，就會造成為什麼有些人要拔、有些人不要拔。這裡我不多做補充，通常遇到這種情況我只能給建議，決定權就留給你和矯正醫生自己去協調。
【案例 甲】
【範例 乙】
【範例 丙】
這個案例印象比較深，因為矯正開始以後再來拔智齒的案例都比較討厭。不是說病人討厭，而是口內操作範圍和視野會被矯正材料阻礙，簡單說就是給手術醫生找麻煩。
尤其矯正是在外面我們不認識的醫生做的，如果碰掉矯正托槽或是支抗釘（雖然也不是大問題），對方醫生可能也會心裡嘀咕。
這位姑娘的口內清潔做的還不錯，但是下面那顆智齒總是蠢蠢欲動往前長。最後還是拔掉了，上面的也一起拔掉了。
上頜智齒呢？該不該拔掉？
簡單來說，一顆牙在缺少對面咬合以後是會伸長的。我們的骨頭是處於動態活動著的狀態，既會生長也會吸收，不是永遠都處於一個高度寬度。
牙齒伸長以後容易造成食物嵌塞，如果沒有在每一餐後仔細刷牙用牙線甚至漱口清理食物殘渣，就很容易造成牙齒和牙齒之間的蛀牙。再來牙齒伸長後容易摩擦到臉頰（內）黏膜、又或是碰撞到下頜的牙齦，造成不必要又反覆的牙齦損傷、恢復、損傷、恢復。這可是癌變的原因之一，不要不信邪。
如果是埋起來的上頜智齒呢？
有些情況我會稍微通融一下暫緩拔除，但並不是永遠不用拔，別誤會了。
小結
以下我們來回顧一些知乎的問題，隨機選擇一些邀請來答覆。邀請太多我無法一一回復，除非你私信，不然我很可能根本沒機會看到問題。邀請詢問口腔問題的最基本操作：附上你的全景片
1. 我的智齒長得差不多了，應該不會頂到前面牙齒吧，不用拔？(後略)
不會頂到是誰說的？你的智齒跟你說的？（因為這問題沒附上片子無法多做解釋）2. 求助大家，左下智齒需要拔除嗎，容易拔嗎？
嚴格來說拔除的難度你問再多人也不比問你的主治醫生來的準確。畢竟幫你拔牙的不是我，也不是其他知乎醫生啊。這顆牙難度總歸有的，但也就普普通通吧。
3. 不疼的智齒是否需要全部拔出？
長了四顆智齒，不疼，但是醫生建議全部拔出，右上的那顆，已經全部長出，也正常，右下的長出一點，其他兩顆並沒有長出……也拍了片子，有點苦惱到底是不是需要全部拔出？
下面的智齒就不用多說了，長了部分的智齒當然是建議你拔掉。上面的智齒一般醫生都會說下面拔掉了上面也別留了，一來是牙齒缺少對面咬合以後會伸長。伸長後一是容易塞東西，二是有可能會摩擦或是碰撞到對面牙齦，導致牙齦長期破損又恢復，破損又恢復。這是癌變的原因之一，你不怕，醫生看到都在替你緊張。
而上面這顆，雖然沒有完全冒出完全埋伏著，但它已經是死牢的頂著前面磨牙了。還是有幾率把前面大牙頂壞的。建議歸建議，到底拔還是不拔自己決定吧。
4. 請問各位，下面兩顆智齒長這樣，拔出來難度大嗎，有必要把上面兩顆智齒也拔了嗎？大約要多少錢呢？
這種屬於高位的智齒拔除難度都不高，一來是視野很好再來牙根發育也沒有那麼曲折鬼怪。上頜智齒拔除原因同前面一題。
5. 拔智齒為什麼怎麼貴？多少錢？
我直說了，智齒手術全國根本沒有統一價錢（甚至所有口腔治療價錢都不統一），單就上海來說拔一顆複雜的智齒從 300RMB 到 3000RMB 甚至更高你都找得到，更別說你想問我你住的地方當地價格了，你知道中國有多大嗎。
拔牙覺得貴？你自己想想，能幫你開刀、又能夠順利迅速拔掉智齒的醫生好說歹說都是磨練了很長一段功夫，真以為拿把菜刀切蘿蔔那麼直觀嗎。再不就去三甲醫院，人家都是明碼標價有收據有憑據的。這種問題我是一概不回的（這題除外），麻煩請自己詢問當地醫院。
6. 求助，智齒沒有長出來，可以拔嗎？
是看牙尖炎時拍的片子，上下各兩顆，都還未長出，沒有什麼感覺，但是牙科去的多了，以前蛀牙治療完了，現在想著早些把這隱患清楚了，不知道沒長出的智齒可不可以拔，需不需要拔
這類型的埋伏智齒其實就像我前面提到的，只要牙齒不是完全被骨頭所包埋，那細菌和食物殘渣就有可能滲入軟組織間隙，最後造成智齒周圍發炎等癥狀。這種智齒還是有隱患的，但機率究竟多大這個是需要更深入研究的議題。歐美非常提倡預防性拔除治療，就是預防你智齒在日後出現毛病造成困擾。一勞永逸。
7. 請問這四顆智齒是不是都要拔？
對，四顆都建議拔掉。下面牙齒一般隱患更大，早點拔掉絕對不是醫生想多賺你錢。拔個麻煩的智齒費事費勁吃力不討好，都是用心良苦啊。上面的智齒可以往前看答覆。
8. 這樣的智齒能不能拔？
下方兩顆，另外，左下角第三顆做過根管治療，但是另一個醫院的醫生說做的不好，要重新做，大家可以幫我看看嘛
這種智齒非常應該拔掉。原因基本上與我前面所提及的相同。
9. 我的智齒斜著長插神經管里了？
我智齒斜著的有點插神經管里了。這個醫生說插神經管了不敢拔，就準備牽引出來再拔掉。就是先切開牙齦再磨一下大牙，然後用牙釘靠上牙力量把智齒牽引到脫離神經管，這個方法可行嗎？？
關於智齒牙根緊貼著下頜神經，或是直接和下頜神經手牽手的案例我會另外寫一篇文章分享。但如果是確診這種情況，截冠術後的牙根 3~6 個月後拍片再檢查幾乎都會發現牙根往上跑、遠離牙神經了。牙釘不是一定需要。總結，這種方法是可行的。
10. 請問這個智齒是否需要去骨?
第一次拔牙有點害怕，我現在不疼，但是隔三差五會發炎，關鍵是會不會把旁邊的牙擠壞，我的兩顆7是補上去的。
所謂的去骨拔牙，並不是真的拿掉很大一塊骨頭。通常都是去除一部分增加牙齒和骨頭之間的間隙，好讓器械能進去將牙齒挺出來。鄰牙損傷是拔牙併發症之一，就是說確實會有可能在術中造成隔壁牙的補牙物脫落，但幾率不大，一般不是我們擔心的範圍。只是術前都會和你說清楚。
11. 我怕疼，怎麼拔能不疼？
.....
12. 拔牙手術過程是怎麼樣的能簡單描述說說嗎？
- 消毒
- 上麻藥
- 確定麻了，白刀進紅刀出
- 翻開牙肉
- 骨頭與牙齒之間去點骨增加間隙
- 牙切兩半
- 牙挺出來
- 另一半挺出來
- 檢查牙根完整性
- 檢查有沒有遺留骨片或牙碎片
- 囊腫挖掉
- 塞個止血海綿或是骨粉或是蛋白膠原或是什麼什麼東西或是不塞
- 手壓一下複位
- 縫起來
- 紗布塞你嘴裡
- 結束
好了我累了，還有很多內容沒帶到的下周寫吧。最後再一句，有問題歡迎直接私信詢問，不是太誇張的問題我會盡量回答。但是記得，問價錢和問你當地醫院診所好不好的我是一定不回的。拜拜。
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