痛風和高尿酸血症最新進展全面解讀
05-08
痛風和高尿酸血症都是由嘌呤代謝異常引起的疾病，尿酸水平升高引發高尿酸血症，而高尿酸血症又是痛風最重要的生化基礎。
近年來，痛風和高尿酸血症的患病率持續升高，並呈年輕化趨勢。高尿酸也常被稱作是繼高血壓、高血脂、高血糖之後的「第四高」，可見其影響之大。
1關於超聲在痛風診斷和病情監測中的應用
超聲在痛風診斷中的意義2015年，風濕病臨床研究結局評估（OMERACT）工作組給出了超聲下痛風病變的定義。該定義主要包括4個基本病變特徵：雙軌征、痛風石、聚集體和侵蝕。丹麥學者報告的一項研究以顯微鏡檢查尿酸鹽結晶陽性或臨床確診痛風作為金標準，對上述定義在痛風診斷中的敏感性和特異性進行了評估。
其結果顯示，在以鏡檢尿酸鹽結晶陽性或臨床確診痛風作為金標準時，超聲所示的4種基本病變對診斷痛風的敏感性均較高（0.74-0.88），其中雙軌征和聚集體的敏感性最高（0.85-0.88）。在特異性方面，聚集體和侵蝕對診斷痛風的特異性均較低（0.33-0.64），但雙軌征和痛風石的特異性很高。在經顯微鏡證實的痛風患者中，雙軌征和痛風石的特異性分別為0.73和0.87；在臨床確診痛風的患者中二者的特異性均高達0.93。在預測值方面，雙軌征和痛風石對痛風的陽性預測值均很高。二者對經顯微鏡證實的痛風的陽性預測值分別為0.88和0.93，對臨床確診的痛風的陽性預測值均為0.97。上述4個基本病變特徵對痛風的陰性預測值均較低（0.36-0.72）。該研究結果表明，OMERACT US工作組給出的超聲下痛風基本病變的定義有望成為痛風診斷中的有效工具，特別是雙軌征和痛風石對痛風的診斷敏感性、特異性和陽性預測值均很高。超聲在痛風病情監測中的意義
一項為期24個月的前瞻性觀察研究探討了超聲在監測降尿酸療效方面的意義。其結果顯示，降尿酸治療24個月後， 71%的患者血尿酸水平降至360μmol/ L以下，超聲所示雙軌征陽性的患者比例由91%降至32%，痛風石陽性者由100%降至64%。研究人員特別指出，在血尿酸水平<360μmol/ L的患者中，仍有64%超聲檢查結果陽性（至少有1個關節或肌腱雙軌征或痛風石陽性）。左右第一跖趾關節內痛風石大小的變化、腳趾和所有關節內痛風石大小的變化均呈顯著正相關；血尿酸水平的變化與痛風石的大小呈負相關。
上述結果顯示，在接受降尿酸治療2年並且血尿酸水平<360μmol/ L的患者中，僅1/3達到了超聲水平的緩解。鑒於第一跖趾關節痛風石大小的變化情況與所有關節和肌腱內痛風石變化均呈顯著正相關，臨床實踐或研究中可以超聲所示的第一跖趾關節痛風石的變化情況作為病情或療效的監測指標。關於高尿酸血症患者的亞臨床尿酸鹽沉積風險
近年來，高尿酸血症的患病率不斷增加。 雖然高尿酸血症患者通常是無癥狀的，但體內也可能有亞臨床的尿酸鹽沉積。美國學者報告的一項研究探討了哪些患者更容易出現超聲所示的亞臨床尿酸鹽沉積。其結果顯示，高尿酸血症患者中，多種人口統計學參數、體重指數（BMI）、慢性腎病和飲酒等均與血尿酸水平>6 mg/dL相關。其中，高血壓、心血管疾病和慢性腎病與血清尿酸水平>8mg/dL呈顯著正相關。而在血尿酸>8mg/dL的患者中，膝關節、股四頭肌和跟腱內尿酸鹽沉積的風險顯著升高（OR 值分別為 3.20、4.14和9.51）。此外，血尿酸水平>8mg/dL者第一跖趾關節尿酸鹽沉積的風險也升高1倍以上，但未達到統計學意義（OR = 2.14; p = 0.06）。血尿酸水平>6 mg/dL不能預測尿酸鹽的沉積。
上述結果提示，如果無癥狀高尿酸血症患者合併高血壓、心血管疾病和慢性腎病，可能預示著患者的血尿酸水平更高、尿酸鹽沉積的風險也更高。
2關於痛風與併發症的風險因素來自美國國家健康與營養調查研究（2007~2014年）的數據顯示，在美國一般人群中，血鉛水平與痛風風險顯著相關。當血鉛水平>2.21 mg/dL（正常參考範圍為<5 mg/dL）時，痛風風險顯著增加（OR值為4.96）。在校正了體重指數、高血壓、腎臟功能和使用利尿劑等危險因素後，血鉛水平>2.21 mg/dL仍會使痛風風險增加1.65倍。即使是血鉛水平>1.43mg/dL，痛風風險也增加1倍以上。瑞典學者進行的一項評價了血尿酸水平與心血管疾病風險因素（冠狀動脈鈣化和頸動脈內膜中層厚度）之間的相關性。其結果顯示，較高的血尿酸水平與男性患者的冠狀動脈鈣化情況相關，而與頸動脈內膜中層厚度無關。女性患者的血尿酸水平與冠狀動脈鈣化和頸動脈內膜中層厚度之間均無顯著相關性。提示，血尿酸水平可能僅對部分心血管風險因素有影響，並且這種影響存在性別差異。
3關於降尿酸治療
非布司他是痛風治療中廣泛應用的降尿酸藥物之一，與其治療相關的最常見的不良反應是肝功能受損（LFI）。為確定與非布司他治療相關的LFI的潛在風險因素，來自中國的余金泉醫生團隊建立了一個nomogram預測模型，並利用該模型鑒定出的LFI風險因素對痛風患者進行了分層，然後採用不同的非布司他用藥方案進行治療。
該研究共包括兩個部分。第一部分為回顧性研究，用於建立nomogram預測模型。其結果顯示，在306名接受固定劑量非布司他（40mg/天）治療的患者中有38人出現了肝功能受損。多因素回歸分析結果顯示，年齡、飲酒、慢性腎功能不全、服用他汀類藥物和脂肪肝均與肝功能受損顯著相關。在第二分部分的前瞻性研究中，研究人員利用nomogram預測模型將108名患者隨機分為2組，肝功能損傷高風險組（風險> 30％）接受劑量遞增的非布司他治療（劑量從10逐漸增至40 mg /天），低風險組（≤30％）接受固定劑量的非布司他（40mg/天）。結果顯示，兩組患者分別有3/46和4/62的患者出現了肝功能受損。根據nomogram預測模型進行治療分組後，患者肝功能受損的發生率顯著低於既往報道（6.48％vs.12.42％；P <0.05）。
該研究結果提示，nomogram預測模型可幫助我們鑒別非布司他治療過程中哪些患者容易出現肝功能受損。對於肝功能受損的高危患者，採用劑量遞增的非布司他治療方案可顯著降低肝功能受損的發生率。（2018 EULAR Abstract FRI0224）美國學者報告的一項研究探討了非布司他對伴有高血壓的高尿酸血症患者炎症和心血管疾病標誌物的影響。該研究共納入了121例伴有高血壓的高尿酸血症患者，隨機分為2組，分別接受非布司他或安慰劑治療6周。其結果顯示，在伴有高血壓但無痛風的高尿酸血症患者中，血尿酸水平與炎症或心血管疾病標誌物之間無顯著相關性。非布司他可顯著降低CRP、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）和植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）的水平，但AT-II、CCL2、CXCL8、胰島素、MMPs等其他可溶性介質的變化情況與安慰劑組無顯著差異。提示，非布司他可降低部分（而非全部）炎症和心血管疾病標誌物的表達，但因該研究樣本理較小其確切作用尚待進一步明確。
加一個現在干預的小技巧：就是大量飲水，但是不要喝含糖的水尤其是果糖。推薦一個泡騰片：清呤衛士。成分是枸櫞酸和維生素。作用是：鹼化尿液，在鹼性環境中，尿酸是最容易被排出的，而且高尿酸人群中，90%是排泄障礙。它是藥用級食品，起到降尿酸作用。
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