辟穀治療糖尿病：不吃主食、少吃主食、間斷禁食這些有理可循嗎？
糖尿病的治療除了降糖藥物控制之外，生活方式干預極為重要，合理膳食是生活方式干預的重要一環。
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"病從口入"的糖尿病
飲食治療成為人們所關注的一個有效措施。導致2型糖尿病胰島素抵抗的一個重要原因是由於肥胖，「一口吃不成一個胖子，但胖子確實是一口一口吃出來的」。
在排除了下丘腦性肥胖、皮質醇增多症導致的肥胖、甲狀腺功能減退性肥胖、性腺功能減退性肥胖、藥物性肥胖等因素之後，吃確實是導致肥胖的主要原因，所以，肥胖、胰島素抵抗、 2 型糖尿病也是「病從口入」。
對於大多數肥胖患者或糖尿病合併肥胖者來說，如果欲減輕體重，或使餐後血糖控制得更好，減少食物攝入比增加運動量更易達到能量負平衡，很多糖尿病患者為了少吃藥或為了不進行嚴格的飲食干預而日行數萬步或每天運動數小時，殊不知過度的運動有可能損傷關節，帶來運動傷害，有可能嚴重影響生活質量。
因此，以降低總熱卡為目標的低熱卡或極低熱卡膳食干預被視為是減輕體重、改善胰島素抵抗的基礎治療。
有人提出少吃主食、不吃主食，甚至所謂「辟穀」療法有助於糖尿病患者控制血糖，且能延長患者預期壽命。
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那麼各種飲食方案，甚至「辟穀」療法是否有理可循呢？
低能量（熱量）膳食
在滿足蛋白質、維生素、礦物質、膳食纖維和水這五大營養素的
基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，將正常自由進食的能量減去30% ～ 50% 的膳食模式。
通常需要在醫生監督下進行。一般研究中膳食干預方案中開展採用較多的是低熱量飲食 3349 ～ 6279kJ/d（ 797.38 ～ 1495kcal/d）。
極低能量膳食
通常指每日只攝入1680 ～ 3360kJ/d（ 400 ～ 800kcal）能量，主要來自於蛋白質，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴格限制。機體處於飢餓狀態，因其能引起體重減少、痛風發生風險增加及電解質平衡紊亂等不良反應並不作推薦。
該方法必須在醫生嚴格指導下進行，預防併發症的發生。
低碳水化合物膳食
進行研究所設定的低碳水化合物飲食為 14% 碳水化合物、 58% 脂肪、28% 蛋白質。
高蛋白質膳食
高蛋白質膳食是一類每日蛋白質攝入量超過每日總能量的 20%或1.5g蛋白質 /（ kg· d），但一般不超過每日總能量的 30% 或 2.0g蛋白質/（kg· d）的膳食模式。
輕斷食模式
輕斷食模式也稱間歇式斷食，一類採用 5+2 模式，即1周中5天相對正常進食，其他2天（非連續）則攝取平常的 1/4 能量（約女性500kcal/d，男性 600kcal/d）的膳食模式。
何為「辟穀」
中國古代「養生術」之一，指不食五穀雜糧，通過吸收自然精華之氣而達到養生的目的。起於先秦，盛行於唐朝，目前在中國南方部分地區、日本乃至西方國家仍有人通過辟穀期望達到養生的目的。傳統的辟穀主要分為服氣辟穀與服藥辟穀兩類。
服氣辟穀，宣揚禁食，認為人體可以調節氣息的方式肅清腸道內毒素，起到養生、延年益壽的作用。
服藥辟穀，指在少吃甚至不吃主食的同時，攝入一定量的輔食及藥物對機體進行調節，其並不是嚴格意義上的禁食，而是限制熱量的攝入。
?專業學會推薦的飲食
美國 ADA（美國糖尿病學會） 及中國 CDS（中華醫學會糖尿病學分會） 等多個專業學會組織推薦糖尿病患者的飲食方案為高碳水化合物飲食，即糖尿病患者的飲食中碳水化合物的比例要佔到 45% ～ 60%（一般推薦比例為 50% ～ 55%）。
有證據顯示，這是糖尿病患者維持正常體重、維持正常身體成分比例、幫助有效降糖的飲食方案，一致被糖尿病醫生、營養師所推薦。
近年來，有學者提出，糖尿病患者行低碳水化合物飲食，可有效降低血糖、血脂、體質量。碳水化合物是糖的主要來源，限制碳水化合物攝入可降低餐後高血糖，改善胰島素抵抗，減少併發症的發生。
低碳水化合物飲食可通過減少糖的攝入，降低高血糖，同時可抑制胰島素的釋放，從而減少血糖波動。碳水化合物的攝入量及種類均是導致餐後血糖升高主要的因素，食物的升糖指數亦可影響血糖變化。
Sheard 等指出，低升糖指數飲食可有效降低空腹及餐後高血糖，且有 Meta 分析指出，與高升糖指數飲食相比，低升糖指數飲食可使HbA1c 下降 0.4%，使血糖得到更好控制。
另外，有學者提出低碳水化合物飲食可增強胰島素在外周的作用。糖原是碳水化合物在肌肉和肝臟的儲存形式。
研究發現，葡萄糖向細胞內轉運與肌糖原含量呈負相關，運動後肌糖源耗竭可通過上調骨骼肌細胞中的葡萄糖轉運蛋白 4（ GLUT4）的表達，促進胰島素介導的葡萄糖向細胞內轉運，合成新的肌糖原儲存於肌肉組織中。低碳水化合物飲食可抑製糖原的生成，產生持久的促進胰島素介導的葡萄糖向細胞內轉運，從而降低血糖。
?低碳水飲食不適合的人群
飲食控制直接關係著糖尿病病情發展，合理飲食有助於延緩糖尿病相關併發症的發生，改善患者生活質量，然而並不是所有人都適用LCD（低碳水化合物飲食）。
中國居民主食以澱粉、穀類為主，主食中的碳水化合物是葡萄糖的主要來源。碳水化合物攝入過少可導致體內葡萄糖來源缺乏，導致低血糖的發生。
飢餓時，體內的糖原逐漸被耗竭，人體不得不通過分解脂肪等其他物質來為機體供能。脂肪分解可產生大量酸性代謝產物，可導致體內酸鹼失衡，繼而可能產生酮症酸中毒等不良後果。
葡萄糖是腦組織的主要供能物質，且腦內儲存的葡萄糖較少，需要依賴血液中的葡萄糖濃度，碳水化合物攝入過少導致低血糖發生時可引起腦細胞能量代謝異常，導致注意力不集中、認知障礙、記憶力下降、情緒異常，甚至導致不可逆的腦損傷。
此外， LCD （低碳水化合物飲食）的主要能量從碳水化合物切為蛋白質和脂肪，蛋白質代謝加強，產生的尿素增加，給肝臟和腎臟帶來負擔；脂肪不能徹底分解，而是產生酮酸，需要及時排除，更會增加腎臟的負擔。
因此，肝腎功能不全及代謝能力較差的人不適合採用這種飲食。碳水化合物還可刺激胰島素的釋放，長期低碳水化合物飲食可抑制胰島素的釋放，導致胰島功能障礙，反而加重糖尿病的發生髮展。
輕斷食模式也稱間歇式斷食 5︰2模式，即1周內5天正常進食，其他 2 天（非連續）則攝取平常 1/4 能量（女性約 500kcal/d，男性約 600kcal/d）的飲食模式。 Anson等人通過動物實驗發現，在總熱量攝入不變時，間斷性禁食大鼠體質量較對照組明顯改變，並可改善大鼠胰島素抵抗。大鼠空腹血糖較對照組降低（ 100mg/dl vs. 150mg/dl，P ＜ 0.05）， 其空腹胰島素水平較前降 低（ 700～1100pg/ml vs.3400pg/ml）。
目前，膳食干預方案中開展較多的是低熱量飲食（ 3349 ～ 6279kJ/d），而極低熱量飲食（ ＜ 3349kJ/d）由於存在一定的節食相關併發症，如低血鉀、脫水、膽結石等風險難以在家中執行實施，需要在醫療監護下進行，所以目前中國對於極低熱量飲食在單純性肥胖症患者中的臨床研究較少，更沒有「辟穀」治療糖尿病的研究數據和飲食推薦。
《中國居民膳食指南（ 2016）》指出平衡膳食是實現合理飲食、均衡營養的根本途徑。對於一般人群建議平均每天攝入12 種以上食物，每周25種以上。穀類為主是平衡膳食模式的重要特徵，膳食中碳水化合物提供的能量應佔總能量的 50% 以上。
吃動平衡，注意控制體重；少鹽少油，控糖限酒；多吃蔬果、奶類、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉。
中國營養學會第 13 屆全國營養科學大會暨全球華人營養科學家大會上正式發布了《中國糖尿病膳食指南（ 2017）》，對於糖尿病患者這一特殊人群，指南中同樣提出食物多樣，首選升糖指數低的食物，主食定量，粗細搭配，全穀物、雜豆類占 1/3，適量進食蔬菜、水果、魚、肉、蛋類食物。
美國 ADA 指南推薦所有的 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由註冊營養師制訂的個體化的醫學營養治療，目前在中國較難實現。
作為醫生，我們要做的就是根據患者病情，為患者制訂個體化飲食方案，指導患者合理飲食，吃動平衡，在保證供能的前提下幫助患者平穩降糖，減少或延緩併發症的發生，改善患者生活質量。
作者簡介：
郭立新，醫學博士，主任醫師、教授，北京大學/中國協和醫科大學博士研究生導師。
現任北京醫院·國家老年醫學中心內分泌科主任。兼任中央保健會診專家、國家慢病諮詢專家委員會委員、中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員等。
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