深度│你真的了解疼痛嗎？它受什麼影響？
寫在前面：今天的文章有點特別，跟大家分享一下有關疼痛的觀點。作為力量訓練者，我們或多或少都有過傷病或者疼痛，那麼你是如何看待自己的疼痛和傷病的？
大多數人對於疼痛的認知可能都有點局限性，然而真相比我們想像的要複雜。本文不作為醫療診斷，但會給大家帶來新的觀點，希望能有一些幫助，並且改善你對疼痛的認知。文章帶點專業性，略長，但是如果你認真看，沒有跳讀，大部分人都能看懂。
與許多健身專業人士和普通人群一樣，我曾經也認為疼痛來自於傷病或者損傷，可能是由關節排列錯位、薄弱和緊張的肌肉、椎間盤破裂以及糟糕的姿勢等等引起的。這是基於哲學家笛卡爾在幾乎450年前提出的思維方式，他寫道：「火焰顆粒從火中跳出來，碰到了腳趾，一直上升到脊柱，直到大腦突然聽到一聲響。痛死了。」
因此，當許多物理治療師為了治療疼痛而強化和拉伸肌肉時，當推拿師試圖將錯位的關節恢復到對齊狀態時，當醫生試圖診斷和識別引起疼痛的損傷並且建議使用昂貴的工具，比如核磁共振和CT掃描來識別疼痛的原因時，我也覺得有意義。所以，就像其他充滿激情的私人教練一樣，我也致力於糾正我客戶的姿勢，找到他們的動作功能障礙，糾正他們的不平衡，並且對扳機點進行治療來「修復」客戶身上的疼痛。
在有的客戶中，確實起作用了。有的卻沒有，而剩下的客戶「表現」的像起作用了。這激起了我的好奇心，去研究更多有關疼痛的東西，也激發了我與那些更熟悉疼痛研究及其應用的人交談的興趣。而且，老實說，這是一次非常謙遜的經歷。似乎我對疼痛的理解還遠遠不夠完整，缺少一些非常重要的信息。
那麼廢話少說，看看我學到了什麼。
我們對疼痛的理解缺少了什麼？
回想一下我們在讀書時期課本上的知識：當你受傷時，疼痛感受器會將疼痛信號傳送到大腦，我們就會感覺到疼痛。那麼，如果疼痛確實是組織損傷的準確跡象，告訴我：
- 為什麼有40%的人進入急診室後，即使經過了長時間的延遲，也不會感覺到（低強度的）疼痛（1）？
- 為什麼研究反覆表明有20-70%沒有疼痛史的人有嚴重異常，如椎間盤突出、椎管狹窄、疝氣、半月板撕裂等（3,4,5）？
- 哪種治療方法有助於減輕截肢者「四肢缺失」時的疼痛？70%的截肢者都表明截肢數年後仍有肢體疼痛和感覺（2）。
- 有成千上萬的截肢者帶著假肢奔跑，而腦癱患者步態最差。這些人有100%以上的動作功能障礙。那為什麼他們不在床上痛苦地徘徊？
還有很多問題，簡單的笛卡爾疼痛模型無法給出答案。
對於疼痛科學理解的發展
至少可以說，疼痛的話題極其複雜。以下幾點只是我們對疼痛科學理解的一些主要進展的簡短總結。請注意，研究人員至少在十幾年前就知道了這一切，但從業人員在理解這些概念上「遲到了」（就像在大多數領域一樣）。
1.沒有疼痛感受器
疼痛常被認為是一種反射機制。當你受傷時，疼痛感受器將疼痛信號傳送到大腦，我們感覺到疼痛，對嗎？不對。
我們沒有「疼痛」感受器。從生理上講稱之為「傷害感受器」更為準確，因為它們與其他感受溫度、壓力和化學物質的感受器（稱為非傷害感受器）非常相似。兩者之間的唯一差別就是傷害感受器比非傷害感受器有更高的閾值，而且只有當刺激在更高的範圍時才會被激活。與大多數人認知相反的是，它們不發送「疼痛」信號，而是與其他非傷害感受器發送相同的信號，但只是閾值更高。
2.疼痛在你的大腦里
當來自傷害感受器的「警告」信號到達了大腦，就由大腦決定這到底是不是真正的危險。你不會感覺到疼痛，除非大腦認為這對身體有威脅，這時候才會採取行動。已經有多項研究證明了這一點，無論是在動物還是人類身上（6,7,8,）。換句話說，重要的不是身體傳遞給大腦的信號，而是大腦決定如何處理這些信號。
這也許可以解釋我們所看到的很多例子，人們來到急診室，四肢缺失，以及其他可怕的傷病，但感覺不到任何疼痛。可能的解釋是，如果大腦真的認為肢體缺失或受傷是非常危險的，你就會蹲下來照顧你的傷口，很可能會屈服於你的傷病。如果你仔細想想，當生存處於危險中時，疼痛並不能起到保護作用。
相比觸覺、嗅覺和味覺等其他感覺，疼痛會更加獨特，以至於疼痛被定義為「情感或體驗」。疼痛，就像你的情緒一樣，受你的思想、文化、信仰和態度的影響。
20世紀50年代，Henry Beecher，二戰中的一名軍醫，研究了士兵們為了控制疼痛而服用的嗎啡劑量和受傷程度。如預期的那樣，損傷越大，嗎啡劑量越大。因此他得出這樣的結論：你的情緒和思想對你的疼痛沒有影響。
為了將這些發現應用於普通人，他對普通人做了同樣的研究。他發現了同樣的情況：損傷越大，嗎啡劑量就越大。但是有一個關鍵的區別——對於同樣數量的組織損傷，普通人服用的嗎啡的劑量是士兵3倍！這怎麼可能？（9）
對於一個士兵來說，傷病意味著他在戰爭中倖存下來，他可以康復回家。然而，一個普通人會從一個完全不同且消極的角度看待這些傷病。
對普通人來說，受傷意味著一個可怕的情況，這將極大地改變他們的生活。他們的情緒、態度和信仰影響了大腦感知傷病威脅程度的方式，並相應地調節疼痛。現在大腦影像研究清楚地表明，與我們過去認知不同的是，大腦中沒有單一的「疼痛中心」。大腦中的許多區域都會積极參与構造和調節這種稱為疼痛（疼痛神經基質）的多感覺體驗。很恰當地說，疼痛是大腦中的輸出，而不是我們過去認為的大腦輸入（10，11）。
現在再想想，一個足球運動員和一個呆在家裡的母親在同樣程度的膝蓋受傷後會有怎樣的不同？
3.疼痛能改變你的神經系統
由骨折、割傷、手術、燒傷等引起的急性疼痛通常在損傷被治癒後就消失了。它可能會持續幾秒鐘，幾小時，幾周，或者最多3-6個月，這是結締組織癒合和重塑所需要的時間。但是在這些人中，即使組織有足夠的時間來癒合，疼痛也會持續數年。持續3-6個月以上的疼痛被稱為慢性疼痛，多年來一直是個謎。
我們一直認為大腦和神經系統不會改變。但是現在我們知道了大腦是可塑的而且也確實可以改變（神經可塑性科學）。這是十幾年前才發現的，也是神經科學領域的一個突破性發現。
現在我們從影像和動物研究知道持續的疼痛或者維持了數月和數年的疼痛能夠改變疼痛路徑，使其更加敏感。這種「超敏感性」會讓大腦把任何與那些組織相關的事情解讀為高度的威脅。就像「熟能生巧」這個概念一樣，你的疼痛持續時間越長，神經系統和大腦在觸發和維持疼痛上就會變得越高效。
在慢性疼痛中，疼痛已經上升到了神經系統，而且現在與引起疼痛的組織的最初損傷幾乎沒有關係（12,13,14）。就像我們經常討論的在力量訓練中神經系統的適應性一樣。
因此，有時候當人們處於慢性疼痛時，他們其實並沒有受傷，也沒有像許多人想的那樣再次受傷。只是你的大腦和神經系統已經變得非常擅長在最輕微的觸發下製造疼痛，即使是那些不會造成損傷的觸發因素也是如此。這些觸發因素可能是受影響的組織或附近組織受到輕微壓力的形式，或者甚至只是想到能造成傷害的事件。慢性疼痛一直是個謎，因為我們只是在觀察組織和關節，而忽略了神經系統和大腦。但這是在大腦和神經系統中發生的！
有關疼痛你可以做什麼？
任何疼痛治療的作用都應該是降低對大腦的威脅性輸入。順便提一下，我們討論的是慢性疼痛的治療，而不是急性疼痛（與組織損傷相關）。我們更擔心的是慢性疼痛問題已經超出了正常的癒合時間。
- 自下而上的方法（傷害機制）：這涉及到任何降低或者抑制傳到大腦的傷害信號治療。目前大多數針對組織和關節的疼痛療法都是基於這種「自下而上」的方法。一個簡單的例子就是在受損區域加冰或者加熱。另一個例子就是，如果你有膝關節疼痛或者下背痛，你可以減少腿部訓練的重量（24）。麥肯基療法、姿勢矯正、薩曼運動障礙綜合征、扳機點治療、ART、FMS都屬於這一類。
但這種「自下而上」的方法存在的問題是，該治療法只有在這樣的情況下才比較合理：人們認為他們的組織和關節存在問題，而且可能只會帶來短暫的緩解（25）。
- 自上而下的方法（非傷害機制）：這可以通過教育一個人有關疼痛生理學、疼痛中大腦的作用以及「為什麼疼痛並不意味著傷害」來做到。
如果根據我們的結構病理學模型來解釋疼痛，那麼每次人們感到疼痛時，他們都會認為自己受到了傷害或再次受傷，所以就會自然地試圖避免引起疼痛的行為。這種思維過程會提高大腦中的威脅水平，從而導致疼痛持續（恐懼迴避信念模型）（15,16）。該模型現在被視為急性疼痛轉變為慢性疼痛的一個主要機制。疼痛教育應該讓他們明白疼痛並不意味著傷害。
我們現有的大多數基於結構病理模型的治療方法可能提供了暫時的疼痛緩解，但是基於我們現有解釋疼痛的模型只會提高患者對疼痛和焦慮的恐懼。
最近有研究表明，教育病人有關現代疼痛生物學的知識能夠改變有關疼痛的信念和態度，並且降低疼痛的敏感性。此外，將疼痛生理學教育納入慢性疼痛患者的理療治療時，疼痛和殘疾會減少。
- 分級暴露法：在這個方法中，人們逐漸暴露在不會引起疼痛的恐懼活動中，從而降低大腦中的威脅水平。
這些恐懼的活動可以是想像中的運動、鍛煉或者日常功能。許多研究人員認為，通過運動和其他康復方法導致的大部分疼痛緩解是通過分級法來降低大腦中的威脅水平。所以，當你的客戶提到在他們開始舉鐵後疼痛的感覺減少了，這是因為他們舉鐵而更強壯了，還是他們只是逐漸地暴露在有威脅的運動中了，或者二者都有？（20，21）
實際例子
比如，張三在杠鈴深蹲中傷到了下背部。現在，在他每次嘗試深蹲時他都會感覺到下背部疼痛。他是一名教練，並且強烈認為變得更大更強壯的關鍵就是做像深蹲和硬拉這樣的複合動作。而更糟糕的是，他拜讀了Gary Gray和Stuart McGill等其他康復專家的作品，他們推崇結構-病理學模型，因此會使用「自下而上」的方法來管理疼痛。這一切都讓他認為他的關節和組織中出了一些問題。他的信念、態度和情緒加強了大腦中的恐懼水平並且讓他的神經系統對疼痛更加敏感。
他試著做深蹲，但是當他超過一定重量後就會有疼痛。這個疼痛持續了超過3-4年，現在他在早上彎腰刷牙、騎車、踩橢圓機或者做任何長時間與髖或下背部有關動作的時候都能感覺到疼痛。他強烈的認為他的下背部非常容易受傷，他再也無法深蹲或者硬拉了。
但是有好事發生了。他學到了疼痛有多複雜、疼痛是如何在大腦中形成的以及慢性疼痛是如何向神經系統轉移的，而組織也許完全沒有問題。他拜讀了「解釋疼痛」這本書，以及其他疼痛專家的觀點。
- 自上而下方法：他現在清楚地明白完全依賴「自下而上」方法的結構-病理學模型並不是完整的。僅僅是通過了解疼痛生理學或者「自上而下」的方法，他大腦中的恐懼水平都降低了。他的神經系統對疼痛沒那麼敏感了，大腦就沒有理由觸發疼痛，因為大腦沒有感到威脅也不需要做出行動。他現在的疼痛感少多了。
- 自下而上法和分級暴露法：他開始逐漸地將小重量的深蹲和硬拉加入到訓練中，從而降低傷害輸入（自下而上法）並且遠離疼痛發作點。在幾個月後，他深蹲和硬拉就幾乎沒什麼疼痛了。
非特異性作用
每次疼痛治療中的一些疼痛緩解可以歸因為治療的非特異性作用。這些可能包括患者的信仰、對其他疾病的期望和經歷、當前或其他疾病的以往療法、患者與從業者之間的交流等等（安慰劑效應）。但需要注意的是，它們都是通過影響大腦對疼痛的感知來起作用的（22）。
每一種疼痛療法，無論是針灸、姿勢矯正、動作功能失調、扳機點療法、拉伸、積極放鬆技巧、手法治療、麥肯基療法、冥想和瑜伽等等，都是以上機制起作用來影響大腦的，因為疼痛的感覺來自於你的大腦，而且可能與聲稱的消除身體上的「病理」沒有很大關係。雖然很多人確實在組織上有問題，但這絕不是唯一的考慮因素。
Louis Gifford，一名物理治療師，也是疼痛領域中的重要人物，他對於疼痛和功能障礙是這麼說的：
要注意的是，無論我們是否有疼痛，我們都充滿了功能障礙，這一點很重要。如果我們處於疼痛中，就很容找到與精確組織模型相關的問題，但這可能與患者狀態毫無關係。（23）
總結
本文的目的是以一種簡單而非技術性的方式來簡要介紹目前對疼痛科學的理解。我真心希望這篇文章能給那些有疼痛困擾但失去所有希望的人們帶來一線希望（和方向）。我也希望這篇文章能夠幫助健身專業人士了解我們在目前的疼痛療法上有哪些缺失的地方，以及我們要如何加入「自上而下」的方法來使之更加完整和科學，從而更好地幫助我們的客戶。
本文原作者為Anoop Balachandran，由我翻譯整理髮表。更多精彩內容歡迎關注我的微信公眾號（知乎同名），ID：sciencestronger。
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