糖尿病的藥物治療（之一）
糖尿病的藥物治療
說到高血糖的藥物治療，可能大家最為熟悉的就是注射胰島素，但除此之外，治療方式有很多，每一種方式有不同的適應證，禁忌證，說到這你是不是一臉懵逼。坐穩！下面小編幫你漲知識。
口服降糖藥物主要有磺醯脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑製劑和二肽基肽酶-Ⅳ抑製劑（DPP-Ⅳ抑製劑）。
注射製劑有胰島素及胰島素類似物和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑）。
在飲食和運動不能使血糖控制達標時應及時應用降糖藥物治療。
下面我們先說口服降糖藥物
高血糖的藥物治療主要是通過糾正導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變--胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和胰島素分泌受損以達到治療目的。
根據作用效果的不同，口服降糖葯可分為：
以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-Ⅳ抑製劑）
磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細胞分泌胰島素；DPP-Ⅳ抑製劑通過減少體內GLP-1的分解而增加GLP-1濃度並進而促進胰島β細胞分泌胰島素
通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、格列酮類、α-葡萄糖苷酶抑製劑）。
雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；格列酮類的主要藥理作用為改善IR
α-葡萄糖苷酶抑製劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內的消化吸收。
2型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴程度逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖葯（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯合治療。
再下面為你一一道來
雙胍類
目前，臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。對臨床試驗的系統評價顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1.0%-1.5%，並可減輕體重。二甲雙胍療效與體重無關，即二甲雙胍不增加體重。此外，二甲雙胍還可以改善血脂譜、增加纖溶系統活性、降低血小板聚集性、使動脈壁平滑肌細胞和成纖維細胞生長受抑制等，被認為可能有助於延緩或改善糖尿病血管併發症。我國及許多國家和國際學術組織的糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。
適應症
①作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯合其他藥物；
②T1DM：與胰島素聯合應有可能減少胰島素用量和血糖波動。
禁忌證
①腎功能不全（如何判定腎功能不全？：血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養不良不宜使用；
②TIDM不宜單獨使用本葯；
③T2DM合併急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、缺氧、外傷、大手術、孕婦及哺乳期婦女等；
④對藥物過敏或有嚴重不良反應者；
⑤酗酒者。
不良反應
①消化道反應：為主要副作用，進餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應；
②皮膚過敏反應；
③乳酸性酸中毒：為最嚴重的副作用，但罕見，須注意嚴格按照推薦用藥；
④單獨用藥極少引起低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險。
磺醯脲類
屬於促胰島素分泌劑。SUs的主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。其促進胰島素分泌作用不依賴於血糖濃度。SUs降血糖作用的前提是機體尚保存相當數量（30%以上）有功能的β細胞。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%-1.5%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中退漿的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。
前瞻性、隨機分組的臨床研究結果顯示，磺脲類藥物的使用可以降低糖尿病微血管病變和大血管病變。目前，在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。
適應症
SUs作為單葯治療主要選擇應用於新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時。隨著疾病進展，SUs需與其他作用機制不同的口服降糖葯或胰島素聯合應用。當T2DM晚期β細胞功能衰竭時，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而需採用外源性胰島素替代治療。
禁忌證
T1DM，有嚴重併發症或β細胞功能很差的T2DM，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術圍術期，全胰腺切除術後，對SUs過敏或有嚴重不良反應者等。
不良反應
①低血糖反應：最常見而重要，常發生於老年患者（60歲以上）、肝腎功能不全或營養不良者，藥物劑量過大、體力活動過度、進食不規則或減少、飲含酒精飲料等為常見誘因；
②體重增加；
③皮膚過敏反應：皮疹、皮膚瘙癢等；
④消化系統：上腹不適、食慾減退等，偶見肝功能損害、膽汁瘀滯性黃疸
⑤心血管系統：某些SUs可減弱心肌缺血的預處理能力，可能會對心血管系統帶來不利影響。
格列奈類
為非磺脲類促胰島素分泌劑。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，主要用於控制餐後高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。於餐前或進餐時口服。可降低HbA1c0.3%-1.5%。我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
適應症
同SUs，較適合於T2DM早期餐後高血糖階段或以餐後高血糖為主的老年患者。可單獨或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯合使用（SUs除外）。
禁忌證
與SUs相同。
不良反應
常見是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較SUs輕。
那些你不知道的Ps：
對在中國2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低HbA1c方面瑞格列奈優於安慰劑及磺脲類藥物，與α-糖苷酶抑製劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs相當。對在包括中國人在內的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果優於α-糖苷酶抑製劑，與磺脲類藥物相當，與瑞格列奈和米格列奈相當。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈可顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加。
噻唑烷二酮類
主要通過增加靶組織對胰島素作用的敏感性而降低血糖，還有改善血脂譜、提高纖溶系統活性、改善血管內皮細胞功能、使C反應蛋白下降等作用，對心血管系統有保護作用。臨床試驗顯示，TZDs可使HbA1c下降1.0%-1.5%。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。
適應症
可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。
禁忌證
不宜用於T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭［紐約心臟學會（XYHA）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏鬆和骨折病史的患者應禁用。現有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。
不良反應
單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，在與胰島素合用時更加明顯。TZDs還與骨折和心力衰竭風險增加相關。近年發現羅格列酮可增加糖尿病患者心血管事件，現其使用在我國受到較嚴格的限制。
1.1.1.1 α-糖苷酶抑製劑（AGI）
α-糖苷酶抑製劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖。適用於以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者。AGI可使HbA1c降低0.5%-0.8%，不增加體重。國內上市的α-糖苷酶抑製劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
適應症
適用於以碳水化合物為主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐後血糖明顯升高者。可單獨用藥或與其他降糖葯合用。T1DM患者在胰島素治療基礎上加用AGI有助於降低餐後高血糖。
禁忌證
腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應，但肝、腎功能不全者仍應慎用。不宜用於有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM不宜單獨使用。
不良反應
常見為胃腸道反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單用本葯不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發生低血糖，且一旦發生，應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進食雙糖或澱粉食物無效。
再來一個Ps：
包括中國人在內的2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當。α-糖苷酶抑製劑可與雙胍類、磺脲類、TADs或胰島素合用。
二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑製劑
抑制DPP-Ⅳ活性而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度為依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。約可降低HbA1c 0.5%-1.0%。單獨使用不增加低血糖發生的風險，也不增加體重。目前在國內上市的DPP-Ⅳ抑製劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。
適應症
單葯使用，或與二甲雙胍聯合應用治療T2DM。
禁忌證
禁用於孕婦、兒童和對DPP-Ⅳ抑製劑有超敏反應的患者。不推薦用於中度肝腎功能不全、T1DM或DKA患者的治療。
不良反應
可能出現頭痛、超敏反應、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反應，多可耐受。長期安全性未知。
接下來的幾天，我們的小目標就是給大家科普糖尿病的藥物治療中的其他治療方式，更好地了解糖尿病的治療，敬請留意！
部分圖片來源網路
參考資料：
[1]葛均波，徐永健.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2014:733-756.
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