梅奧診所經典口腔案例（下）
醫學是精英的教育，醫生是精美的職業！
梅奧診所經典口腔案例」下半部，獻給對口腔醫學痴迷、永遠充滿熱情的同行們。
（美國梅奧醫學中心口腔科Dr.Vidal演講）
正文：
Dr.Vidal：
接下來我們到第二部分，臨床的想法，與大家分享一些病例。
來看這個X線片，有一些牙槽嵴頂的骨吸收不明顯，事實上有粘結劑的殘留。粘結劑看起來不顯眼，但是可以通過X線片來發現。但是很多情況下粘結劑無法顯影，這就是很大的問題。很多人推薦螺絲固位來避免粘結劑的問題。但是很多病例沒有辦法使用螺絲固位。
實驗方法：採用硅橡膠做了一個代模。
我們正在尋找治療方式。其實有各種各樣的方法被提出：有機械的治療或化學方法的處理，但沒有確定的研究證實某一種方法是有效的。
典型的一種就是激光的使用，沒有充分證據證實其可以常規用於種植體周圍炎的治療。
這是Frank Schwarz，一位德國教授的研究，一位世界級的種植大師。他比較了兩種不同種植體表面的去污方法。一種是鉺激光，一種是刮匙+沾生理鹽水棉棒清理。他的研究結果，綠色的是刮匙+生理鹽水棉棒的治療效果，優於鉺激光治療。
目前基於種植體黏膜炎的治療證據，首先是非手術性的治療。抗生素的使用還沒有充分的證據。
這篇系統性綜述說明黏膜炎治療的問題：無論使用什麼方法，無法達到完全的種植體周圍炎的治癒。也就是說一旦存在種植體周圍炎的問題，就沒有辦法完全恢復。
這是Mombelli和Lisa的種植體周圍炎的綜述：其中談到了各種治療種植體周圍炎的方法，都有一定的效果，但是哪一種方法更好，沒有足夠的證據來證實。
但可以參考一些治療準則：
首先是治療前的階段，仔細檢查種植體位置及風險因素，比如吸煙、修復體情況、修復體位置如何、粘結劑問題；
第二步是非手術的刮治去污；
第三步是早期的再評估，就像我們在牙周科需要進行治療之後再評估來確定恢復的情況；非手術治療之後2-3周就需要進行早期的再評估。然後評估不佳再進行手術治療，這樣的手術可以是切除型的，或者是再生型的兩種類型。
最後一步是臨床監測。
圖片是一些種植體周圍骨缺損的形態，有不同的形狀。患者是我們做出決策的重要一部分。這些病人需要評估他本身意願，是否願意付出成本（包括為生物材料付出一定代價）來嘗試治療。
接下來是臨床病例分享，這個病例有唇側骨開裂以及軟組織缺損。
對其表面進行了去污處理，做了GBR。
一年後，炎症情況得到了控制。有了這樣的情況，我回到家才會安心，覺得做得不錯。
這是另一位病人，環形的骨吸收。
同樣採用一樣的治療方法，縫合，左側到右側為術前術後的對照。
不同的病人採用同樣的方法，最後的結果會不同的。
這是我的好朋友Ntounis醫生的病例，他也是一位牙周專家，可以看到骨凹陷的缺損，有粘結劑殘留。
同樣我們採用骨增量的方法，4個月後，炎症癥狀得到控制，預後比較理想。
這是另一位到我們診所的病例，水平向的骨缺損，唇側骨開裂。
從（牙合）面觀，也是環形的骨缺損。我們不是超級英雄，這樣的問題無法解決，這個患者只能進行拔除。
但是種植體的拔除也不是那麼容易，這個患者因為近中方向沒有骨，因此拔除比較方便。我們做了GBR處理，6個月之後，重新開始種植治療。
病人一定是不愉快的，他說之前那個診所對他說種植體的成功率是100%，現在他知道種植體成功率並不是100%。
同樣這個病人左上有腫痛不適，對他進行了檢查：可以看到明顯的骨吸收。這個病人是長期吸煙者，這個種植修復體只使用了3年。
這是花費了大量金錢後的治療結果，可以看到菌斑結石到了根尖的位置。為什麼3年之內到了這樣的境地呢？
當我們知道現實中有那麼多不可控的因素之後，我們需要整理一套自己的治療流程。我們需要回顧如何避免一些沒有必要發生的失敗。做一些更加有預期性的治療。整個治療過程包括診斷，制定方案，和介入治療三個部分。我們之前已經知道種植體有合理的位置是多麼重要。現在有了3D設備的輔助，我們能更好地處理這些解剖情況。在第三部治療過程中也有很多討論。比如即刻種植體植入，延遲種植體植入以及即刻修復。治療流程記在腦中對未來的治療有很好的指導。
第三部分：未來發展方向
菲爾普斯獲得那麼多奧運金牌：如何獲得這些成功？訓練？鼓勵？如果我和他一樣訓練？吃同樣的食物？一樣的教練？我能獲得奧運金牌么？可能依然不行。這種差異性體現在基因。
事實上基因是很重要的，也是我們需要了解患者的一方面，基因的差別導致了治療的不確定性。
哪些因素影響早期骨結合？一個是基於臨床的，一個是基於宿主的兩方面原因。臨床相關的比如手術相關的創傷或者修復相關的粘結劑，咬合等情況；宿主方面的包括系統性疾病：糖尿病、骨質疏鬆以及一些環境的因素等等。但是如果你有兩個糖尿病患者接受了同樣的治療，結果也是不一樣的，這也是基因的差異。
這是已接收但還未發表的研究：6000多名患者中，20000多種植體中，有1430失敗的種植體，失敗率是6.6%。風濕性關節炎的風險因素2.25，骨質疏鬆風險因素只是0.46，這就是基於病人的宿主因素對療效的影響。有了這些來自臨床的證據，我們就能更有信心地與病人做術前告知，利於溝通。當然這只是表面的一些分析。
接下來我們看一下基因組學的分析：我們會在Pubmed上檢索種植學基因相關的發現，結果發現，牙科種植體基因組學的研究只有8個相關研究。從題目上看與種植體的臨床沒有直接關係。警示我們我們雖然每天在臨床上植入種植體，但是我們真正對種植體深入了解多少呢？
總結
種植體周圍炎的治療是困難的，主要治療方法是預防。事先向患者宣教種植體周圍炎相關知識，並且宣教口腔衛生清潔。反覆重申口腔衛生維護的重要性。種植體周圍炎治療方式選擇缺乏證據，警示我們作為學術團體的成員，應當從臨床工作中尋找相關方法並做整理。最後一點，個性化的醫療以及基因組學輔助我們治療。
謝謝大家！
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