【都安全醫療】同樣是乳腺癌，27歲的她，怎樣治療懷孕生子？
患者一般情況
?輔助化療：
TH方案
多西他賽：75mg/㎡ iv 3h D1
曲妥珠單抗：6mg/kg iv D1
21天為一周期，共2周期。
輔助化療期間仍予戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德）3.6mg q28D 保護卵巢
?輔助內分泌治療：
??首次用藥時間：2008-12-4
托瑞米芬（法樂通）：60mg po Qd
戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德）：3.6mg iH Q28d
??末次用藥時間：2013-6-23
生育相關諮詢及策略
??患者在術後3年結婚，完成5年輔助內分泌治療之後，有極其強烈的生育要求，前來諮詢 。
A.第一位諮詢的專科醫生認為，患者確診時年輕，HER2過表達，赫賽汀治療周期不足，需要繼續諾雷德+法樂通內分泌治療至十年。不宜生育。
B.第二位諮詢的專科醫生認為，患者有眾多高危因素，不僅不宜生育，反而應該進行卵巢切除去勢，並繼續內分泌治療至十年。
C.第三位諮詢的專科醫生認為，患者5年內分泌治療已經足夠，根據POEMS研究的結果，生育並不增加複發轉移的風險。患者化療開始之前及化療期間已經予諾雷德進行了標準的卵巢保護措施，受孕機會較高。建議停葯半年後懷孕。
??27歲，年輕女性女，未婚未育
?主訴：發現左乳腫物半年余。
?查體：左乳2點距乳頭1.0cm可及一大小3.2*2.3cm腫塊，邊欠清，質硬，活動度差。左腋窩未及腫大淋巴結一個，大小2CM。
?家族史：無。
B超描述：左乳2點距乳頭1.0cm可見一大小3.2*2.3cm低回聲光團，邊欠清，形態不規則，呈分葉狀，內可見強回聲光斑及血流信號。
確診乳腺癌
??2008-05-08 行左乳腫物穿刺活檢術及腋窩LN細針活檢
病理：乳腺浸潤性導管癌，Ⅲ級。
免疫組化：PR(+++)，ER(+++)，CerbB2(+++)，Ki67(60％)。
分型：Luminal B（HER2+）型
分期：c T2N1M0，IIB期
淋巴結細針穿刺細胞學結果：可見癌細胞
治療策略的思考，何者更優？
?年輕高危患者，化療不可避免
?新輔助治療 V.S. 手術後輔助治療？
?降期保乳的需求
?HER2陽性患者高PCR率的可能性
決定新輔助治療
TH方案
多西他賽 75mg/㎡ iv D1
曲妥珠單抗 首次8mg/kg，以後每次6mg/kg iv D1 Q21D，共4周期。
化療對卵巢及生育功能的影響明顯
化療後閉經的發生率
CMF = 環磷醯胺、甲氨蝶呤、5-FU
CAF = 環磷醯胺、阿黴素、5-FU
FEC = 5-FU、表阿比星、環磷醯胺
AC = 阿黴素、環磷醯胺
化療對卵巢儲備功能的影響
卵巢保護策略的思考
患者為年輕未婚女性
卵巢功能保護十分重要：?康復後的生活質量?康復後的生育要求保留女性生育能力的策略
?輔助生殖技術 (ART)的實施
胚胎冷凍: 推薦-------在中國不可行 卵母細胞冷凍: 推薦--------在中國不可行 卵巢組織低溫保存--------- 在中國可行性差卵巢移植------------在中國可行性差?LHRH-a的應用-------在中國比較可行
Fertility Preservation for Patients With Cancer:
ASCO Clinical Practice Guideline UpdateJ Clin Oncol 2013;31:2500-2510.戈舍瑞林（LHRHa）的作用機制
LHRHa抑制垂體-性腺軸
?抑制卵巢分泌雌激素?阻止原始卵泡的募集及進一步的發育成熟，有可能減少卵泡被化療藥物破壞及卵巢對細胞毒性藥物的敏感性
Blumenfeld Z, et al. J Soc Gynecol Invstig 1999; 6:229-239.
LHRH-a/化療對卵巢儲備的影響
確定卵巢保護措施
GnRHa
首次化療前1周予首劑戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德），28天後予第2劑，以後每28天1劑
新輔助化療療效評價
2程化療結束後評估：PR4程化療結束後評估:cCR
手術
??2008-08-13全麻下行左乳腺癌改良根治術（患者要求不保乳不重建）
?術後病理：(左)乳腺導管原位癌殘留。
未見脈管癌栓及神經束膜侵犯；
乳頭及皮膚未見Pagets病；
各側切緣及底部切緣未見癌；
腋窩淋巴結未見癌轉移(共0/17 )；
（原腫瘤處組織）乳腺組織未見癌。
評價：pCR
輔助治療
?輔助化療：
TH方案
多西他賽：75mg/㎡ iv 3h D1
曲妥珠單抗：6mg/kg iv D1
21天為一周期，共2周期。
輔助化療期間仍予戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德）3.6mg q28D 保護卵巢
?輔助內分泌治療：
??首次用藥時間：2008-12-4
托瑞米芬（法樂通）：60mg po Qd
戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德）：3.6mg iH Q28d
??末次用藥時間：2013-6-23
生育相關諮詢及策略
??患者在術後3年結婚，完成5年輔助內分泌治療之後，有極其強烈的生育要求，前來諮詢 。
A.第一位諮詢的專科醫生認為，患者確診時年輕，HER2過表達，赫賽汀治療周期不足，需要繼續諾雷德+法樂通內分泌治療至十年。不宜生育。
B.第二位諮詢的專科醫生認為，患者有眾多高危因素，不僅不宜生育，反而應該進行卵巢切除去勢，並繼續內分泌治療至十年。
C.第三位諮詢的專科醫生認為，患者5年內分泌治療已經足夠，根據POEMS研究的結果，生育並不增加複發轉移的風險。患者化療開始之前及化療期間已經予諾雷德進行了標準的卵巢保護措施，受孕機會較高。建議停葯半年後懷孕。
究竟聽誰的好？
1、GnRHa的卵巢保護效果的證據充分：POEMS研究的主要結果
POEMS：研究設計
主要終點：2年卵巢功能衰竭率
——定義為前6個月閉經且FSH在絕經後範圍
次要終點：1年及2年的卵巢功能紊亂率
——定義為前3個月閉經且FSH/雌二醇和/或抑制素B水平在絕經後範圍
探索性終點：DFS & OS
戈舍瑞林 3.6mg皮下每4周給葯
——於首次化療前至少1周給葯，並於化療期間持續給葯
——在末次化療後2周內(前或後)給予末次戈舍瑞林
Moore HCF, et al. N ENGL J MED 2015,372;10
POEMS主要終點:
化療結束2年時卵巢早衰率
*分別將年齡和化療方案通過分層因素或多變數校正進行分析
Moore HCF, et al. N ENGL J MED 2015,372;10
POEMS次要終點: 懷孕
POEMS研究結論
?在多個研究終點中，戈舍瑞林均顯示出一致且更好地保護卵巢功能的作用
?戈舍瑞林聯合化療可改善生育力，且成功懷孕的事件數更多
?戈舍瑞林與化療聯用不影響化療的療效
?接受根治性化療的絕經前女性應當考慮接受聯合戈舍瑞林的治療以預防卵巢功能早衰
Moore HCF, et al. N ENGL J MED 2015,372;10
乳腺癌術後懷孕及生育真的是安全的：隊列研究的數據
乳腺癌後的懷孕：安全嗎？
回顧性案例隊列性研究
ER+孕期BC婦女的DFS
早期懷孕顯然無害
BC診斷後懷孕(n=333)
妊娠及結局
停用諾雷德之後5+月，患者月經恢復
末次月經2014-01-27（月經恢復後的第3次月經）
自然受孕
2014-3-24婦科B超示：宮內妊娠約7+W（胚芽存活）。
2014-10-28順產一足月成熟活嬰。新生兒評10-10分。
繼續輔助內分泌治療
??2014-12-22 –至今
（備孕及懷孕期間累計停葯18個月）
阿那曲唑（瑞寧得）：1mg po Qd
戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德）：3.6mg iH Q28d
定期隨訪
末次返院複查時間：2018-5-11 p各檢查項目均未見明顯異常。DFS=9年9個月
繼續內分泌治療
小孩健康成長：3歲半，上幼兒園 ??
病例提供
張國淳 廣東省人民醫院腫瘤中心乳腺科
專家簡介
張國淳
廣東省人民醫院腫瘤中心乳腺科
醫學博士、副主任醫師
中國臨床腫瘤學會（CSCO)青年專家委員會委員
中國抗癌協會乳腺癌專業委員青委會委員
中國醫師協會外科分會乳腺外科委員會青委會委員
廣東省藥學會乳腺科用藥專家委員會副主任委員
廣東省中西醫結合學會乳腺癌專業委員會副主任委員
廣東省醫師協會乳腺專科醫師分會外科青年學組副組長
廣東省胸部腫瘤防治研究會乳腺癌專業委員會常委
廣東省抗癌協會乳腺癌專業委員會委員
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