胸痛的全科診斷思路
【摘要】 胸痛病因繁雜，病情輕重不一，致命性胸痛可威脅患者生命。社區全科醫生是居民健康的「守門人」，也常為胸痛患者的首診醫生，掌握胸痛的診斷技能至關重要。本文從全科醫生的視角，重點介紹胸痛的病因分類、常見致命性胸痛的特點、胸痛的診斷流程，希望幫助全科醫生形成清晰的診斷思路，識別危急重症胸痛患者，尋找胸痛病因，針對病因制定最佳治療策略，守護居民健康。
【關鍵詞】 胸痛；診斷；診斷，鑒別；全科醫學
胸痛是指位於胸前區的疼痛和不適感，是一種常見癥狀，病人常常主訴胸前悶痛、壓榨感或者針刺樣痛。胸痛產生的機制是各種化學、物理因素及刺激因子，刺激胸部的感覺神經纖維產生衝動，上傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸痛病因複雜，涉及多個器官和系統，而且胸痛的病變部位與疼痛部位、嚴重程度與疼痛程度並非一致[1-3]。胸痛的這些特徵增加了醫生的診斷難度。全科醫生是居民健康的「守門人」，常常是胸痛患者的第一接診人，更應該學習、熟悉並掌握胸痛的診斷思路。
本文從全科醫生視角，對胸痛相關文獻資料進行分析、總結，提煉出胸痛的全科診斷思路，以期幫助全科醫生早期識別胸痛，尤其甄別急性致命性胸痛，避免發生猝死等嚴重後果，做到早診斷、早治療，最終達到提高治療效果、改善患者預後的目的。
1 胸痛的流行病學
英國全科醫生研究資料庫的研究顯示，普通人群中約20%～40%的個體一生中有過胸痛主訴，胸痛的年發生率約為15.5%[4]。胸痛發病率隨年齡增加而增長，且在老年人群中高發，以男性為著[5]。北京地區的一項橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%[6]。在社區全科診療中，胸痛的常見病因包括肌肉骨骼疾病、心血管、呼吸道、胃腸道疾病等。英國的一項研究結果顯示，年齡<35歲的胸痛患者中僅有7%被診斷為冠心病[7]，43%的患者胸痛的病因為肌肉骨骼疾病[8]。針對全科門診中年齡>50歲的胸痛患者的研究發現，所有診斷為胸痛的患者中，肌肉骨骼疾病引起的胸痛佔36%、消化道疾病佔19%、心臟疾病佔16%、心理疾病佔8%，肺部疾病佔5%，不明原因的胸痛佔16%[9]。
2 胸痛的常見病因與分類
胸痛的原因頗多，可以由胸廓疾病引起，也可來源於胸腔內臟器病變。除此之外，胸廓外的組織器官的病變如腹部病變，甚至精神心理性疾病如焦慮症等也可引起胸痛。外傷、炎症、腫瘤及某些理化因素可導致組織損傷，從而刺激肋間神經、膈神經、脊神經後跟和分布在食管、肺臟、胸膜、心臟的迷走神經末梢，均可引起胸痛[1]。胸痛的病因涵蓋多個系統，有多種分類方法，依據胸痛的嚴重程度、緊急處理和臨床實用角度，可急性胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（見表1）[10]。
2.1 常見致命性胸痛
2.1.1 急性冠狀動脈綜合征
急性冠狀動脈綜合征是臨床中最常見的致命性胸痛。典型的心絞痛呈壓榨性、或憋悶等，疼痛部位常見於胸骨後。疼痛可放射至肩部或左前臂、頸部、下頜、上腹部。胸痛大約持續 2~10 min，休息或含服硝酸甘油後 3~5 min 內可緩解。勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等可以誘發。心肌梗死的胸痛持續時間常＞30 min，可伴有噁心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現，硝酸甘油無法有效緩解。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別[2, 11]。
幾乎所有社區健康服務中心中都配備心電圖檢查儀。心電圖檢查可以早期快速識別急性冠狀動脈綜合征心肌缺血部位。肌鈣蛋白和心肌酶檢測是鑒別和診斷患者急性冠脈綜合征的重要手段。但是社區健康服務中心基本不具備心肌損傷標誌物的檢驗設備，依據臨床癥狀和查體，不排除急性冠狀動脈綜合征時，請及時呼叫120，將患者轉診醫院治療，避免延誤搶救時機。
急性冠狀動脈綜合征的診斷主要依據胸痛癥狀、結合心電圖和心肌損傷標誌物檢查。冠狀動脈造影是急性冠狀動脈綜合征診斷的金標準。急性冠狀動脈綜合征的危險因素包括：男性、年齡超過55歲、冠狀動脈疾病家族史、糖尿病、高膽固醇血症、高血壓和吸煙[1, 12]。
2.1.2 肺栓塞
肺栓塞中肺血栓栓塞症最常見，下肢或骨盆的深靜脈血栓形成是血栓的主要來源。危險因素有骨折、大型外科手術、嚴重創傷、癱瘓性卒中、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、妊娠、久坐、老年人等[11, 13]。
典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血（三聯征），暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發或唯一癥狀。嚴重者可出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發紺。常見體征有心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進、肝大、肝頸靜脈迴流征、下肢浮腫等。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞，可以導致右心衰竭以及猝死[13]。
2.1.3 主動脈夾層
由於主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈壁剝離或破裂形成動脈夾層。約有半數的主動脈夾層由高血壓引起，好發年齡為50~70歲，危險因素包括高血壓、馬方綜合征、主動脈縮窄和妊娠等[11]。
典型表現為高危患者驟然發生劇烈胸痛，刀割樣、撕裂樣持續性疼痛，向肩胛間放射。疼痛程度難以忍受，可伴有煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現。雙上肢血壓不對稱。診斷標準是血管造影，但多數患者僅需非創傷性檢查，最常用的是CT和經食管超聲，對診斷的敏感性和特異性都在95%以上[12]。
胸痛患者如果沒有以下任意一項，主動脈夾層的可能性很小：
（1）急性或撕裂樣疼痛；
（2）X線胸片上主動脈或縱膈增寬；
（3）兩側脈搏或血壓不對稱[14] 。
2.1.4 氣胸
自發性氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下，肺組織和臟層胸膜因原有某種病變或缺陷而突然發生破裂引起的氣胸[15]。誘發因素為劇烈運動、咳嗽、提舉重物或上臂高舉及用力排便等。好發於又高又瘦的年輕男性。劇烈運動或咳嗽、用力排便後突發胸痛，繼之出現胸悶、呼吸困難，這是氣胸的典型癥狀[11]。往往呈針刺樣或刀割樣胸痛，持續時間短暫。大量氣胸時病變側胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音降低或消失。少量氣胸時肺部體征不明顯。X線是診斷氣胸的可靠方法，可顯示氣管向健側移位，肺壓縮的程度等狀況[15]。
2.2 非致命性胸痛
非致命性胸痛中最常見的原因是肌肉骨骼疾病，如胸壁疾病中的肋軟骨炎、筋膜炎和胸椎疾病等,不要忘記胸椎及背部疾病刺激脊淺表神經，誘發神經痛，也會導致患者感覺胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛經常是隱匿性和持續性的，可持續數小時至數日[16]。疼痛常為銳痛，局限於某一特定部位如劍突、胸骨體、胸肋關節處。多數胸壁疼痛與體位有關，可因深呼吸、翻身或手臂活動加重。頸部、背部、胸椎，甚至是肩部的疼痛均可能導致疼痛牽涉至胸壁，引發胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的診斷性特徵是固定部位的胸壁壓痛。需要警惕的是，胸壁壓痛並不能排除嚴重冠狀動脈疾病的存在[11]。
胃食管反流臨床癥狀為胸骨後燒灼感或壓榨感，卧位加重，坐起減輕；反酸，吞咽困難；夜間反流，常有咳嗽，或喘息[17]。肺及胸膜病變導致的胸痛多伴有咳嗽或咳痰、發熱，常因咳嗽、深呼吸而使胸痛加重。典型的帶狀皰疹癥狀為沿單側神經呈帶狀分布的簇集性水皰，並伴有神經疼痛等[3]。
排除器質性病變後的胸痛方能考慮心理精神性胸痛，以免誤診。該類病人常訴說胸痛，表現為隱痛或刺痛，疼痛位置不固定，伴有焦慮、抑鬱、睡眠障礙等，甚至心悸、頭暈、疲乏等。較多患者擔憂心臟疾病，反覆心內科就診，檢查檢驗結果未見異常[11,22]。
3 胸痛的診斷方法
胸痛的診斷對於全科醫師而言往往是一項難度較大的挑戰。多數社區健康服務中心並沒有大型檢查設備，沒有雄厚的技術團隊，依靠的是全科醫生的基本技能，正確的診斷來自詳細病史(疼痛描述、相關癥狀以及疾病危險因素)、認真的體格檢查和必要的輔助檢查（心電圖、胸部X線、心肌酶等檢查）。
3.1 詳細的採集病史
採集詳細的病史是診斷胸痛的最重要的環節，高效的問診技能可以幫助全科醫生快速地識別胸痛的病因。優秀的全科醫生應具備高效的問診技能，學會將以醫生為重點的問診方式與以患者為中心的問診方式有機地結合在一起，在問診中充分發揮兩者的優勢。以患者為中心的問診鼓勵患者自發地描述自己的癥狀，關注患者的個人感受和情緒反應。以醫生為重點的問診側重於特定的問題、特定的細節，完善診斷的證據[18]。
接診胸痛患者，應重點了解胸痛的部位（胸骨後、心前區、側胸）、性質（陣發性灼痛、刀割樣痛、壓榨樣痛）、持續時間（持續性、間斷性疼痛，數秒鐘、數分鐘、數小時）、加重或者緩解的因素（活動、情緒激動、飽食後誘發、休息、含服硝酸甘油是否緩解）、伴隨癥狀（咳嗽、咳痰、發熱、休克、反酸、吞咽困難、出汗、焦慮、抑鬱）、年齡（老年、中青年）、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙）等[19]。
學習循證醫學，也可以幫助全科醫生在缺少高級設備的條件下，提高胸痛的診斷符合率。一項循證研究顯示，可以通過問診推測胸痛患者發生冠心病/心絞痛的可能性。向就診患者詢問以下3個問題：
（1）是胸骨後疼痛嗎？
（2）活動後是不是會加重？
（3）休息或使用硝酸甘油是不是能夠使疼痛（10 min之內）緩解？
患者回答「是」，計1分，回答「不是」計0分。總分為0分代表無癥狀，1分代表非心絞痛，2分代表不典型心絞痛，3分代表典型心絞痛。通過問診推測不同年齡段的男性/女性患者發生冠心病/心絞痛的可能性見表2[14]。
表 2 通過問診推測不同年齡段的男 / 女性患者發生冠心病心絞痛的可能性（%）
3.2 體格檢查和輔助檢查
對於就診的胸痛患者，監測血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征及重點進行心肺檢查對明確診斷十分重要。體格檢查中強調望診、觸診、叩診、聽診相結合。望診：觀察皮膚是否有皰疹、紅腫、胸廓畸形等；觸診：觸診以明確患者胸部是否有壓痛、觸痛；叩診：肺部叩診以明確有無濁音、過清音，心界濁音是否擴大；聽診：認真聽肺部呼吸音、心臟聽診是否有雜音等[20]。根據問診和體格檢查的實際情況，針對不同的胸痛患者，有選擇的進行心電圖、心肌酶、胸部X線片、CT、血尿便常規檢查、超聲心動圖等檢查。
4 以病人為中心，而非僅僅關注胸痛
全科醫學的核心是「全人照顧」、「以人為中心」，遵循生理-心理-社會醫學模式[22]。在診療中，全科醫生不但要關注胸痛，也要關注發生胸痛的「人」。也就是說要積極了解患者的想法、顧慮、擔憂及期望，幫助患者正確認識疾病，盡量消除恐慌和焦慮，樹立戰勝疾病的信心和信念。不少居民發生胸痛後，往往自認為是危及生命的心臟病，如心肌梗死、冠心病等，過度的憂心、驚慌、或煩躁不安，嚴重影響患者的身心健康。因此，對於胸痛患者，全科醫生在診療過程中要堅持「以人為中心」，而非僅局限於疾病本身[21]。
5 胸痛的安全策略
《全科醫學》主編澳大利亞John Murtagh教授倡導，全科醫生應逐漸形成自己的診療模式，建立自己的安全策略，應用批判性思維挑戰自己的診斷[22]。接診胸痛患者時，為了確保醫療安全、快速高效地診斷，全科醫生需要思考以下3個問題，反覆問「為什麼」：
（1）導致胸痛最可能的疾病是什麼？為什麼？
（2）是不是致命性胸痛？為什麼？
（3）還有其他導致胸痛的疾病嗎？為什麼？
全科醫生在社區健康服務中心接診胸痛患者時，首要任務是識別緻命性胸痛患者，排查高危急重症患者，確保患者生命安全。其次，不要忽略隱匿性胸痛疾病，如氣胸、冠心病、帶狀皰疹等。全科醫生要向患者解釋胸痛的原因，消除患者的顧慮和擔憂，與患者建立相互信任的醫患關係，幫助焦慮等心理障礙導致的胸痛患者樹立信心，戰勝疾病。
6 胸痛的診斷流程
製作流程圖，可以開闊視野，避免死角，形成清晰的診斷思路，做出最佳診斷結論和治療方案[23]。疾病診療流程圖是幫助全科醫生形成科學思維的重要方式，在國外的全科診療中廣泛應用。全科醫生要根據社區健康服務中心（全科診所）的人員、設備等基本條件，通過團隊討論，達成共識，制定出符合自己工作需求的流程圖。香港大學深圳醫院倡導首診「先全科後專科」，實行全科費用打包制。全科醫生只能開常規檢查檢驗項目，如血常規、肝腎功能、心電圖、X線檢查等，不能開如心肌酶及心臟彩超、CT、MRI等大型檢查。附件是該院全科醫生根據實際情況討論後制定的胸痛診斷流程圖，供大家參考。
制定胸痛診斷流程圖時，要重點注意以下幾點：
（1）首先確定患者是不是胸痛？結合癥狀進行有側重點的病史採集和體格檢查，充分利用社區健康服務中心的儀器設備，進行針對性檢查如心電圖、胸部X線檢查。
（2）是不是危急重症導致的胸痛？全科醫生在診斷中要學會尋找報警癥狀。常見的報警癥狀有：典型的心絞痛、伴隨出汗的胸痛、伴隨噁心嘔吐的胸痛、疼痛放射至左手臂或左肩、突然發病的劇烈撕裂樣胸痛等。如果有致命性胸痛疾病的可能，需要立即搶救，儘快將患者轉診到急救中心或上級醫院，以免耽擱病情。具備心肌損傷標誌物檢驗的社區健康服務中心應及時檢測肌鈣蛋白和心肌酶。
（3）排除致命性胸痛後，需尋找胸痛原因。可參考胸痛患病率，考慮骨骼肌肉疾病、心血管系統、呼吸系統、消化系統疾病。如果遇到不能明確診斷的情況，也可以從解剖結構出發，從外到內的順序思考，如皮膚、肌肉、心臟、胸膜、肺、縱膈、消化道等疾病。
（4）尤其提醒全科醫生注意的是，要始終堅持「以患者為中心」的診療，不要忽視患者可能存在的心理疾病。既要重視胸痛這種病，也不要忽略「胸痛的人」，藥物治療不一定有效，但是照顧病人永遠是有效的。
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