正畸拔牙到底應該拔什麼牙？
正畸技術發展這麼些年，各路醫生可謂八仙過海各顯神通，拔牙確實是條條大路通羅馬，變數多且靈活，該不該拔牙，該拔什麼牙都是需要通盤考慮，權衡利弊的。我把問題簡單化大致講一下現在較多見的拔牙方式。
1、拔智齒
這是大部分患者最能接受的拔牙方式，中國年輕人有拔除智齒經歷的比例可能高達一半。智齒作為人類進化後逐漸費用的器官大多時候是可有可無，卻又禍患無窮的。正畸治療需要拔除智齒有兩種可能，一是智齒可能伸長影響咬合 ，二是阻礙的磨牙的遠中移動。主要說後者。所謂磨牙遠移就是指將磨牙往後推，創造空間後再利用這個間隙排齊或內收前牙。
上圖大牙之間的間隙即是拔除智齒後推磨牙創造的空間。由於受制於空間空間，一般推磨牙的極限距離在4mm左右，大概是拔除前磨牙獲得間隙的一半。
優勢在於大部分人心理上更易接受，且由於間隙不大，關閉間隙的難度也相應減少，牙齒移動的範圍較小，對牙周和牙根的損傷風險降低。同時由於內收量不會太大，一般側面型不會有巨大改變，牙套臉的程度也相對不那麼嚴重。所以可以視為一種較為安全溫和的拔牙方式。
劣勢在於耗時較長，且對於需要大量內收的凸嘴患者改善不夠明顯。
提一個概念叫支抗。想一下推磨牙這個力從哪裡來，這個推力的施力者就是支抗，一般會採用種植釘或對合牙輔助牽引作為支抗，簡單點說，我要推上頜大牙，我就在上頜的牙槽骨里打個樁，用這個樁把大牙一顆顆的往後拉。如果沒有這個樁，那麼前牙就變成了這個支抗，在大牙往後推的時候前牙也會往外飄，越推前牙越齙，適得其反。因為隱形矯正可以做到早期種植牽引和分步推磨牙，所以如果是拔智齒推磨牙的案例，隱形矯正是不二之選
2.拔前磨牙
這是最常規的拔牙方式。前磨牙是尖牙和磨牙之間的兩顆雙胞胎牙，尖牙後面的是4號牙，磨牙前面的是5號牙，這兩顆基本功能相同，形態相似，一顆牙的寬度在7mm左右。我們最常規的拔牙方式是拔除4個象限的4號牙，利用這個間隙基本可以做到充分排齊牙齒並內收前牙改善面型。baby的應該就是採用這樣的方式才有這樣大的改變。然而因為間隙大，對醫生的要求也相對高。關閉間隙時，前牙角度控制、內收量的大小都是醫生需要嚴格把控的。
那麼在拔4號牙或者5號牙的選擇上有什麼不同。這裡繼續來講支抗，真正需要內收一顆前磨牙7mm距離的案例非常少，在關閉拔牙間隙時，醫生一般會選擇前牙內收一部分，後牙往前走一部分共同關閉間隙。我們往往會把前牙拉在後牙上，這樣前牙內收的同時後牙會往前走，拔5號牙相對於4號牙後牙更容易前移，而因為有種植釘的存在，在需要大量內收時，我們都可以用種植釘這根樁作為支抗內收，拔4號牙和拔5號牙的區別並不大，只有在極少數不需大量內收前牙而需要磨牙前移的案例中拔除5號牙可能會較拔4號牙容易實現，然而這種情況並不多，因為如此少量的內收完全可以用拔智齒推磨牙來替代。因此拔4號牙和5號牙並無本質區別，更多是出於醫生覺得拔哪顆牙做起來更便捷的考慮。比如有時候拔4號牙排齊前牙更快，中線更易調整，一些情況拔5號牙咬合更容易調整，好的拔牙選擇可以提高效率，但就算4號牙錯拔成了5號牙，合格的醫生也能到一樣的結果，所以其實並無嚴苛的對錯之分。
當然此外還有一點非常重要是4號牙和5號牙的形態和位置。
一般優先拔除齲壞、畸形牙，優先拔除牙弓外的牙，優先拔除鎖合的牙。就算是一種拔4號牙畢竟好做的情況，5號牙是一顆壞牙，那也要毫不猶豫的優先拔除患牙，即便是捨近求遠。換位思考和同理心是醫生應有的素養。
3、拔下切牙
這些年還有一種拔牙方式越來越流行，拔一顆下切牙。下頜4顆切牙基本是四胞胎一模一樣，拔除一顆切牙後整個下牙弓還是可以以中間切牙的中軸線形成鏡面，且微笑時下牙一般露不出因此對美觀性基本沒有太大影響。一般下前牙擁擠，又不需大量內收，拔除前磨牙創造的空間又太多時，醫生會選擇一顆相對牙周情況最差的的前牙拔除，同時為了匹配上下牙弓的咬合，上前牙一般需要配合較多量的鄰面去釉。這樣做的好處是排齊效率極高，大概是推磨牙排齊時間的三分之一，且可以拔除一顆牙周情況糟糕的隱患牙。問題是上下牙的中線無法匹配，且因為下前牙一定較大，拔牙間隙處容易出現黑三角，最重要的大概是會逼死強迫症。
當然介紹的都是最常規的拔牙方式，目的在於幫助消除大家對拔牙的恐懼，並不是讓你們去指導牙醫的判斷。臨床中出現的情況其實遠不止這些。拔牙只是手段，重要的是能否達到健康、功能、美觀的目標，如果可以，那就是好方法。
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