中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）

04-09

高血脂症包括以下四類：

1、高膽固醇血症：血清總膽固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。

2、高甘油三酯血症：血清甘油三酯含量增高，而總膽固醇含量正常。　　

3、混合型高脂血症：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高。　　

4、低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）含量降低。

《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》該部指南由國家心血管病中心、中華醫學會心血管病學分會、中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會以及中華醫學會檢驗醫學分會等對 2007 年版指南進行修訂，並在《中華心血管病雜誌》及《中國循環雜誌》同時刊登。

1. 概覽

血脂異常疾病負擔：中國成人血脂異常總體患病率高達 40.40%，較

2002 年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致 2010 年～2030 年期間我國心血管病事件約增加 920 萬。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或 TC 升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險因素；降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發病及死亡危險。

依據 ASCVD 發病危險採取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略。總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；總體心血管危險評估應按推薦的流程進行；對年齡低於 55 歲人群應關注心血管病餘生危險。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。

2. 危險分層、干預靶點和治療目標值

血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG

水平升高，俗稱高脂血症。實際上血脂異常也泛指包括低 HDL-C 血症在內的各種血脂異常。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。

危險分層

（1）干預靶點血脂異常尤其是 LDL-C 升高是導致 ASCVD 發生、發展的關鍵因素。推薦以 LDL-C 為首要干預靶點（I 類推薦，A 級證據）。而非

-HDL-C 可作為次要干預靶點（Ⅱa 類推薦，B 級證據）。

（2）目標值設定調脂治療需要設定目標值（I 類推薦，C 級證據）。若取消調脂目標值則會嚴重影響患者服用調脂葯的依從性。從調脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設定調脂目標值後，醫生才能更加準確地評價治療方法的有效性，並能與患者有效交流，提高患者服用調脂葯的依從性。在我國取消調脂目標值更沒有證據和理由。

（3）調脂達標值 【十分重要】凡臨床上診斷為

ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。

而在非 ASCVD 人群中，則需根據膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數目多少，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危，由個體心血管病發病危險程度決定需要降低 LDL-C 的目標值。不同危險人群需要達到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目標值有很大不同（見下表， I 類推薦，B 級證據）。

如果 LDL-C 基線值較高，若現有調脂藥物標準治療 3 個月後，難以使 LDL-C 降至基本目標值，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標（Ⅱa 類推薦，B 級證據）。

極高危患者定義為所有 ASCVD 患者，目標值為 LDL-C ≤ 1.8

mmol/L。如果由於基線值較高，實在達不了標，那就盡量降 50% 吧。高危患者的定義有一點點複雜，

看下面這個簡潔版：

l 糖尿病患者 AND LDL-C ≥ 1.8 mmol/L AND 年齡 ≥ 40 歲

l 高血壓患者 AND LDL-C ≥ 2.6 mmol/L AND 2 個危險因素

l 高血壓患者 AND 3 個危險因素

l 關於危險因素，也就是 SLA（Smoke, Low-HDL-Cand Age）。

高危患者的目標值是 LDL-C ≤ 2.6 mmol/L。剩下的都是中低危患者啦，目標值是 LDL-C ≤ 3.4 mmol/L。

3. 調脂達標策略

近 20 年來，多項大規模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在

ASCVD 一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂藥物（I 類推薦，A 級證據）。然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度（相當於最大允許使用劑量）他汀，但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。

他汀類藥物調脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好調脂療效；而當劑量增倍時，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%（他汀療效 6% 效應）。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低 LDL-C 療效的增加相對較小。

因此，建議臨床上依據患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯合應用，可獲得安全有效的調脂效果（Ⅰ類推薦，B 級證據）。

4. 治療性生活方式改變

血脂異常與飲食和生活方式有密切關係，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。

5. 調脂藥物治療

（1）他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血症者應考慮調脂藥物的聯合應用；注意觀察調脂藥物的不良反應。

他汀類藥物適用於高膽固醇血症、混合性高脂血症和 ASCVD 患者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%，即所謂「他汀療效 6% 效應」。他汀類可使 TG 水平降低 7% ～30%，HDL-C 水平升高 5% ～15%。

（2）膽固醇吸收抑製劑依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT

研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP 研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布推薦劑量為 10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶增高和肌痛等副作用，禁用於妊娠期和哺乳期。

（3）調脂藥物的聯合應用調脂藥物聯合應用可能是血脂異常干預措施的趨勢，優勢在於提高血脂控制達標率，同時降低不良反應發生率。

由於他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率，聯合調脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調脂葯組成。針對調脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯合應用方案。

（4）他汀與依折麥布聯合應用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。IMPROVE-IT 和 SHARP 研究分別顯示 ASCVD 極高危患者及 CKD 患者採用他汀與依折麥布聯用可降低心血管事件。

對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中 / 低強度他汀與依折麥布聯合治療（ Ⅰ 類推薦，B 級證據）。

筆者小結：新版指南的核心精神就是：中等強度他汀起始治療作為基石，不達標聯合依折麥布。他汀「6 規則」，即劑量倍增，只能產生 6% 的降幅增加，所以說他汀初始劑量的量效比最好，後面再增加劑量產生的效果也有限。用好中等強度的他汀，在此基礎上聯合依折麥布，這樣的推薦，比起今年 ESC 血脂指南，聯合的時機要更早了。這也是平衡了強化降低 LDL-C 的理念與現實安全性的一個舉措。

6. 特殊人群的調脂治療

（1）糖尿病合併血脂異常糖尿病合併血脂異常主要表現為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常。調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的危險。應根據心血管疾病危險程度確定 LDL-C 目標水平。 40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目標值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照 ASCVD 危險評估流程圖進行危險分層干預管理。根據血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合併高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可採用他汀類與貝特類藥物聯合應用。（2）高血壓合併血脂異常高血壓合併血脂異常者，調脂治療應根據不同危險程度確定調脂目標值。調脂治療能夠使多數高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。

因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治療。

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