一個下意識的動作救了一條生命—當心不典型主動脈夾層
患者男性，48歲，於今晨6時起床排便後突然出現上腹部疼痛不適，呈持續性絞痛，平卧位時加劇。疼痛部位起初在劍突，並偶向右側肩背部放射，後逐漸波及全腹部。門診暫以「腹痛原因待查、急性胰腺炎？」收入院。
患者時測血壓170/96mmHg，呼吸稍快神志尚清楚，精神差，急性病容，心肺（-），肝脾未及，全腹部壓痛陽性，急查血、尿、糞常規正常；血尿澱粉酶未見明顯增高；心電圖檢查均正常；X線胸片檢查均未見異常。
後行超聲腹部檢查，肝膽脾雙腎輸尿管均未見一場，胰腺因腹腔內氣體干擾，未能清晰顯示完全，按照道理說胰腺炎的話超聲檢查應該會有比較明顯的徵象，可現在卻顯示不清，在劍突下掃查偶然間發現心臟左房稍大，再看患者面色蒼白，給人一種很特殊的不安感，會不會是其他原因呢？換成心臟探頭大體掃查了一下，背後驚出了一身冷汗。
上幾幅圖提示左房內徑稍大，升主動脈內徑約36mm稍增寬，主動脈瓣環及竇部內徑未見明顯異常，前室間隔及前壁中下段運動幅度及收縮增厚率稍減低，並測得EF值為55%
上述圖片提示：升主動脈內徑稍寬，降主動脈內徑增寬，較寬處約50mm，降主動脈遠端內透聲差，可見漂浮樣內膜回聲，並可見分隔血流。
胸主動脈顯示欠清晰，腹主動脈上段內徑約44mm流速減低，最大流速約26.7/-18.5cm/s,腹主動脈遠端內徑約30mm。腹主動脈內見漂浮樣內膜回聲，似見真腔及假腔。
超聲提示降主動脈及腹主動脈內徑增寬並膜樣回聲：主動脈夾層可考慮（Debakey3型）
緊急聯繫急診科主管醫生，醫院多科室會診，並行CT以明確診斷，後急送心外科開展手術，手術過程順利，轉ICU。
胸主動脈+腹主動脈CT提示：
主動脈夾層動脈瘤（Debakey3型）降主動脈明顯增寬最寬處內徑約6.1x5.5cm，降主動脈至左側髂總動脈可見雙腔影，降主動脈弓降部見破口，真腔小，假腔大，胸主動脈及腹主動脈下端假腔內見弧形低密度充盈缺損（血栓可能）。腹腔干由真假腔共同供血腸系膜上、下動脈起至真腔。雙側腎動脈雙腔供血。主動脈弓及三大分支管壁增厚，頭臂動脈見非鈣化斑塊影並管腔輕微狹窄。（CT圖片暫缺）
小結：
1.主動脈夾層分型：
Debakey1型：破口位於升主動脈或者主動脈弓部，內膜撕裂累積升主動脈和降主動脈全程，部分患者可延伸至髂動脈或頸動脈遠端。
Debakey2型：破口位於升主動脈，但局限於升主動脈，少數累積部分主動脈弓。
Debakey3型：破口位於左鎖骨下動脈遠端，累積胸主動脈（Debakey3 a型）或腹主動脈（Debakey3 b型）
該病例 超聲提示降主動脈及腹主動脈內徑增寬並膜樣回聲：符合主動脈夾層（Debakey3型）的診斷。
2.對於我們二線檢查科室，要系統學習各類疾病的臨床特點並儘可能的擴大鑒別診斷的範圍，不能單單去檢查臨床醫生申請單上的疾病，發現些許異常的情況儘可能的擴大一下掃查範圍，時刻保持一雙敏銳的眼睛。在臨床實際工作中，在接診疼痛患者時，尤其是臨床特點不典型者，其鑒別診斷時一定要想到AD這個危及生命的致死性疾病。同時對疼痛患者尤其是胸痛、背痛、腹痛等部位疼痛者，要時刻警惕AD，這樣才能減少甚至避免AD的誤診及漏診。敏銳一點，仔細一點，驚鴻一瞥，或許我們就能挽救一條生命。
http://weixin.qq.com/r/gThAWPHEAKx-rbU7922T (二維碼自動識別)
推薦閱讀：