甲狀腺癌確診後，我能活多久？
本文首發於微信公眾號：溫哥華小文青
A: 文青，你看我得了這病能活多久？
B: 我上有老，下有小的，你說我能不能撐到60啊？
C: 哎！我小孩這麼小發病就這麼嚴重，你說他能撐到正常結婚的年紀嗎?
D: 做了這麼多次手術還沒盡頭，我不治了！甲癌反正也不會死，你說是把！
每次收到上面的問題我總有種很奇怪的感覺：一方面我自己還是個寶寶，算命這種大事怎麼要我來做？另一方面我也不喜歡安慰別人，我總覺得事情該發生就會發生，一時的安慰也起不了太大的作用。
不過，想必這也是所有人最關心的問題，所以今天乾脆就來探討探討。
美國大數據
根據美國癌症中心的數據，如果你的診斷是甲狀腺乳頭狀癌，那麼總體的五年的生存率超過98%。對於沒有轉移的甲乳癌五年生存率是100%；對於有局部轉移的甲乳癌五年生存率是98%；對於有遠處轉移的甲乳癌的五年生存率是78%。如果你看的更長遠一點，甲乳癌總體20年的生存率是95%，是非常樂觀的數據。
因為後台絕大多數是甲狀腺乳頭狀癌的病人，所以這也是今天討論的重點。濾泡癌和髓樣癌的預後比乳頭狀癌差一點點，但總體也都是非常溫柔的癌症，五年生存率分別是97%和90%。即便是未分化癌，很多時候也並非傳統意義上的絕症。
生存率的差異
你經常能看到某些公眾號發布一些統計數據，比如下面這篇文章的觀點：美國甲狀腺癌的五年生存率是98%，韓國的甲狀腺癌五年生存率是99%，歐洲甲狀腺癌的五年生存率是86.5%，中國甲狀腺癌的五年生存率是67.5%。所以中國病人的生存數據不容樂觀，甲狀腺癌要積極治療。
很多人看到67.5%這個數據就憂心忡忡跑來問我，數據為什麼這麼低？我經常說不要相信這些公眾號寫的，他們大多從屬於一些醫療機構，說白了就是為了多檢查多賺錢。
67.5%的數據可能是真的，但也只說明兩點：一是很多病人沒有基本的常識，脖子上長一大包也不看醫生；二是醫療機構的水平太差，根本不懂基本的治療，甚至起了反作用。哪怕排除體檢發現的微小癌，按照甲癌的發展規律，絕大多數常規甲癌五年即便不做任何治療也不會導致死亡。
我相信很多年後揭曉現在國內病人的生存率會有一個很高的飛躍，比如90+%，因為現在開展了這麼多甲狀腺的體檢。但我並不認為生存率越高就代表其治療水平越高，比如韓國的甲癌五年生存率是99%，其數據提高的根本原因可能是過度體檢將一部分完全沒有生命危險的甲癌篩選出來造成的。
甲乳癌會死嗎？
是的，會因為疾病去世，任何相對生存率不是100%的癌症都意味著有病人因為疾病而死亡。我見過一些甲乳癌死亡的病人，事實上任何一個知名的腫瘤中心都應該見過不少甲乳癌死亡的病例。如果一個醫生說沒有見過，代表他沒有處理複雜甲癌案例的能力。
但有病例死亡不等於提倡過度治療，更不必帶來恐慌。儘管很多醫生講疾病是不可預測的，但這點並不適用於甲狀腺癌，因為它的發展趨勢是能被容易預測的。從拿到病人資料的第一眼，有經驗的內分泌醫生就會知道你會不會因為疾病有生命危險。接下來，我們就分小類討論一下不同病人的生存情況。
Type 1: 年輕病人，沒有遠轉
如果你是一個男性<40歲或者女性<45歲的病人，無論你是有腺外侵犯，還是中央區淋巴轉移，或者側頸淋巴結轉移，只要你沒有遠處轉移，二十年的生存率是99%，甲狀腺癌不會影響你的正常壽命。
總的來說，頸部的病灶基本都能通過手術來解決，年輕人的甲狀腺癌不容易加速發展，這也是這個群體預後好的原因。但是你需要合理的隨訪計劃，帶著微小的轉移灶觀察並沒有問題，但是帶著大量的轉移灶觀察很長時間也是有風險的。事實上我都見過很多二十年前國內的甲狀腺癌的年輕病人，因為信息的缺乏，帶著頸部大量病灶隨訪十年以上，日積月累，最後腫瘤包繞了頸部大動脈不能手術而且遠處轉移嚴重，這也是會影響生命的。你需要理解合理隨訪的含義！
Type 2: 年輕病人，有遠轉
如果你是一個男性<40歲或者女性<45歲的病人，即便你有遠處轉移，五年生存率仍然超過90-95%，當然從長期生存的角度可能會有一些風險。什麼意思呢？一個15歲的小女孩診斷為甲狀腺癌合併肺轉移，她不大可能在她青春年少的時候就因為疾病失去生命，但是她有可能在她進入更年期的時候因為肺部疾病進展生命受到威脅。
為什麼說這個群體的預後依然很好呢？因為這個群體絕大多數的遠處轉移都發生在肺部：有一小部分人的肺部轉移灶可以通過碘治療解決，她們甚至可以畢業；還有一部分人的肺部轉移即便吸碘不夠好或者不吸碘，發展也非常的緩慢，基本需要數十年才需要進一步干預。
所以對於這個群體的病人，需要一個好的團隊來跟蹤治療。一方面需要控制腫瘤，另一方面需要考慮到各種治療的副作用。什麼時候需要停止碘治療？什麼樣的CT檢查頻率？五年十年時間內因為疾病去世在這個群體仍然非常不常見。我知道的有四五例，或是因為腫瘤分化實在很奇怪，或是因為到遠轉很嚴重的時候才進行干預。
Type 3: 年紀大病人，沒有遠轉
如果你是一個男性>40歲或者女性>45歲的病人，如果你沒有遠處轉移，絕大多數的預後是非常好的，你很有可能最終死於一些其餘的疾病而不是甲狀腺癌。
但是他們中間可能有很一小部分病人，開始只有一些局部的轉移。但是隨著病程的增長，腫瘤的攻擊性逐漸變強，做了幾次手術，疾病發展還越來越快。這樣的情況一般不會發生在年輕的病人身上，但是有可能發生在年紀較大的病人身上。在長期的隨訪過程中，也需要注意腫瘤有加速發展的可能。
Type 4: 年紀大的病人，有遠轉
如果你是一個男性>40歲或者女性>45歲的病人，如果你有遠處轉移，你確實有比較高的死亡風險，儘管取決具體情況。事實上，幾乎所有在五年內死亡的甲乳癌都來源於這個群體。
通常你看到資料的第一眼你就知道這個病人麻煩來了:遠處轉移+遠處轉移不攝碘+遠處轉移還在進展+PET的SUV強攝取。甲狀腺常規篩查通常不能發現這樣的腫瘤，預防性的中央區側頸區清掃並不能改善這樣腫瘤的預後，這也是為什麼每年死於甲狀腺乳頭狀癌的病人幾乎是恆定的。一些新的靶向藥物可能有助於延緩他們的生命，但也許並不能改變最終的結果。
我告訴你去年見過的一個例子：一個山東的病友在當地開了第一刀，醫生直接告訴開不幹凈。他當時告訴我準備去東腫開第二刀解決縱隔淋巴結的問題，那時候他肺部的轉移是八毫米。過了一個月，他告訴我東腫不接他手術準備入組靶向，這時候他肺部轉移已經漲到了十八毫米，一個月的時間轉移灶體積增大了十倍。又過了一個月，在等待靶向葯入組的時間裡，我看到了他家人在他朋友圈發的去世消息。
他當然不是一個典型的例子，但事實就是即便他像比爾蓋茨一樣有錢，接受再好的治療，恐怕最終的結果也不會改變。從一開始我看到他病例的時候，我就明白他的疾病肯定是不能被逆轉的。這也是為什麼一般是不支持篩查甲狀腺的，因為如果你真的見到了這些死亡案例，你就明白篩查對於挽救這樣病人的生命註定是徒勞的。這也是為什麼不必因為有甲乳癌的死亡案例而恐慌，因為這些大多是在疾病診斷的那一刻就能被正確預測的。
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