美國醫生如何看HER2陰性轉移性乳腺癌的化療？

幾乎所有轉移性乳腺癌(MBC)患者，特別是那些HER2陰性患者，會在某個時期接受化療。有專家指出，儘管有國際指南可以參考，但沒有建立標準治療規則，這種標準的缺失可能會導致隨意用藥。

然而丹納法伯癌症研究所（位於馬薩諸塞州波士頓）的Sara M. Tolaney醫生（MD，MPH）說：「大多數美國醫生都遵循國家綜合癌症網路（NCCN）指南。對於轉移性疾病有多種化療方案，幫助醫生做出治療選擇的是患者或治療相關的個體特徵。」

丹納法伯癌症研究所

Sara M. Tolaneyy醫生是丹納法伯癌症研究所乳腺腫瘤中心的醫學腫瘤學家和臨床研究員。她的研究主要集中於開發乳腺癌治療的新型療法。

對於HER2陰性疾病，治療過程可能因激素依賴性和其它因素而有所不同。

三陰性乳腺癌

Tolaney醫生說：「從三陰性疾病的治療標準角度來說，真的就只有化療。選擇具體藥物時考慮的因素包括患者接受的輔助治療類型及其無瘤間歇期。「如果無瘤間歇期不到一年，她就不太會使用同類化療葯，但如果病人一年後才複發，她可能會選擇同類化療藥物。

NCCN指南概括了HER2陰性轉移性乳腺癌的基本治療規則。據 Tolaney醫生介紹，「通常一線治療標準是某種紫杉烷類葯，二線藥物通常是卡培他濱（Capecitabine)，而三線則是艾瑞布林（Eribulin）。藥物使用順序取決於病人以往的治療以及他們的腫瘤是否含有BRCA突變。

例如，蒽環類單葯治療是一種常見的輔助治療方案。因此，Tolaney醫生說：「對於轉移性腫瘤的治療，我們不大會使用蒽環類藥物，但有時對於輔助治療時沒有使用蒽環類藥物的患者我會使用脂質體阿黴素（註：一種蒽環類藥物）。」

另一個重要因素是BRCA的狀態。「我經常會考慮一線使用鉑類藥物，如順鉑或卡鉑，而不是紫杉烷類單葯，因為有數據表明在BRCA突變患者人群中，一線鉑類藥物比一線紫衫烷類藥物更有效，」Tolaney醫生說。

她指出，「在使用鉑類藥物治療三陰性腫瘤時，關於何時用藥以及怎樣用藥的問題仍然存在一些爭議，但這更多來說是一種治療技巧，而不是精確科學了。」以鉑類藥物為基礎的化療改善了TNBC（三陰性乳腺癌）患者的整體生存和無進展生存期，提高了含BRCA突變的TNBC患者的客觀緩解率，但不包括其它未經選擇的一般TNBC人群。

激素受體陽性，HER2陰性

激素受體(HR)陽性、HER2陰性疾病的治療比TNBC疾病更複雜。這種疾病的一線治療通常包括以激素為基礎的治療，這種治療療效和化療類似，但毒性比化療少。Tolaney醫生說：「在HR陽性人群中，我們通常是在上一輪激素治療結束後選擇另外不同的激素治療方案。」

但在一些少數情況下，激素治療可能不是HR陽性，HER2陰性轉移性疾病患者一線治療的理想選擇。Tolaney醫生說，「在一些罕見情況下，我不會首先使用激素療法，而是會考慮化療，這通常是對於一些有急性內臟危象的病人而言的。」

聯合化療

聯合化療不是標準治療建議。「我通常使用單葯化療，因為使用聯合療法不但沒有帶來生存獲益，而且還與毒性增加相關。」Tolaney醫生表示。一項關於12個隨機對照試驗的薈萃分析表明，與單葯化療相比，聯合化療沒有帶來整體生存獲益，儘管其反應率有所增加。

據Tolaney醫生說，「對於一種罕見情況，即在治療一個有緊急內臟危象的病人時，我們會使用聯合化療，因為它有更高的反應率。但這更多算是一種技巧，而不是科學，所以這就是業界的分歧所在。」

安全問題限制了紫杉烷類藥物聯合蒽環類藥物的使用，但美國食品和藥物監督管理局批准了阿黴素（註：一種蒽環類藥物）加環磷醯胺（註：一種烷化劑類藥物）的治療方案。其它已研究證實有良好療效的方案包括卡培他濱加紫杉醇或吉西他濱加紫杉醇，以及純口服藥方案卡培他濱加長春瑞濱。

未來方向

HER2陰性轉移性乳腺癌（MBC）患者的化療治療方案正在不斷發展，臨床試驗正在研究新葯及新的藥物組合治療。

Tolaney醫生說：「我們已經知道有少數乳腺癌患者能從免疫檢查點抑製劑單葯治療中獲益。」PD-L1陽性的三陰性乳腺癌（TNBC）患者對派姆單抗（Pembrolizumab)的反應率為20%。

為了解決反應率低的問題，人們也正在研究免疫檢查點抑製劑和化療聯合治療方案。「在已經公開的試驗中，有一些結合了一種紫衫烷類藥物與阿特朱單抗（Atezolizumab)，也有一些試驗結合了艾瑞布林與派姆單抗（Pembrolizumab)，這兩種試驗都在單組試驗中帶來了相當可觀的反應率，所以我們正在期待研究結果。」

她提到有一項叫做Impassion130的Ⅲ期試驗（http://ClinicalTrials.gov標識符：NCT02425891)也正在進行中，這項試驗評估的是TNBC患者一線阿特朱單抗（Atezolizumab)加白蛋白結合紫杉醇方案對比一線白蛋白結合紫杉醇單藥方案的治療結果。

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