治療非小細胞肺癌腦轉移最新專家共識
2019年1月，上海市抗癌協會腦轉移瘤專業委員會組織專家制訂的《驅動基因陽性非小細胞肺癌腦轉移診治上海專家共識（2019年版）》在中國癌症雜誌發布。
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，每年新發病例可超過70萬。肺癌患者中的絕大多數屬於非小細胞肺癌（NSCLC）。臨床上，10%~15%的非小細胞肺癌患者在初診時已發生腦轉移，在整個疾病病程中約50%的患者會發生腦轉移，並且驅動基因陽性的肺癌患者腦轉移發生率更高。
腦轉移包括腦實質轉移和軟腦膜轉移。NSCLC患者發生腦轉移後其生活質量明顯降低，自然生存期僅為1~2個月，傳統的手術、立體定向放療和全腦放療的生存期也只有3~6個月。
表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）及活性氧1（ROS1）等驅動基因的發現及相關靶向藥物的出現（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奧西替尼、克唑替尼、色瑞替尼及阿來替尼等），為NSCLC腦轉移患者提供了更為簡便有效的治療方法，進一步延長了生存期。
上海市抗癌協會腦轉移瘤專業委員會基於臨床研究和實踐的現狀，響應國內外該領域的熱點問題，結合國內腫瘤診療的現實狀況，按照分級的評估、制訂與評價分級系統的原則對現有臨床證據進行評價，充分討論並對每條建議進行了投票表決，制訂了本共識，以期更好地規範我國驅動基因陽性NSCLC腦轉移的診斷和治療。
在這裡，我們僅針對共識中涉及腦轉移治療的部分進行介紹。有關診斷和隨訪的共識可查看共識原文。
治療
對於顱外病灶控制良好、體能狀態（performance status，PS）好的單發肺癌腦轉移患者，推薦外科手術切除腦轉移灶或針對腦轉移灶進行立體定向放療。（強推薦）
早年有3項Ⅲ期臨床研究比較了單發腦轉移時，單純WBRT或聯合外科手術切除的療效。3項研究的設計都存在缺陷研究質量較差。但是總體而言，如果患者顱外病灶控制良好，體力狀態良好，可以推薦轉移瘤切除術。
腦轉移灶手術切除後建議針對瘤床進行立體定向放療，而不常規推薦全腦放療。（強推薦）
考慮到腦部病灶手術切除後給予酪氨酸激酶抑製劑（TKI）治療的有效性，給予全腦放療的獲益可能不多，甚至會帶來神經認知功能損傷的長期效應，建議在腦轉移病灶切除後僅針對瘤床進行立體定向放療，而不常規推薦給予全腦放療。
驅動基因陽性NSCLC無其他部位轉移，僅有腦實質寡轉移（1~4個）時，優先推薦立體定向放療，對於較大的病灶，經評估認為技術可切時，也可考慮手術切除。（強推薦）
普遍認為1~4個腦轉移灶是立體定向放療的適應證。對於不願意手術或不能耐受手術的腦實質寡轉移患者，可考慮立體定向放療，增加腫瘤的局部控制率。手術切除轉移瘤可以迅速緩解轉移灶佔位效應，並且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據顱內腫瘤位置、數目及大小等謹慎決定是否手術。
腦轉移灶數目在5~10個之間的，推薦立體定向放療或全腦放療（弱推薦）
EGFR敏感突變的NSCLC腦轉移患者，一線治療藥物優先推薦三代EGFR-TKI（奧西替尼），也可推薦一代或二代EGFR-TKI。（強推薦）
奧希替尼是第三代不可逆EGFR-TKI，可抑制EGFR敏感突變和EGFR T790M耐葯突變的肺癌細胞，並具有抗中樞神經系統（CNS）轉移的臨床活性。臨床研究顯示，在EGFR敏感突變的NSCLC包括CNS轉移患者中，與目前標準一線治療（厄洛替尼或吉非替尼）相比，奧希替尼將腦轉移患者的中位PFS延長至15.2個月，並降低了CNS進展風險。建議根據患者的實際情況包括經濟能力推薦適當的藥物。
ALK重排陽性NSCLC腦轉移患者一線治療推薦一代TKI聯合放療或新一代TKI單葯治療。（強推薦）
在一項納入了90例ALK重排陽性NSCLC腦轉移患者的單臂研究中，局部放療聯合ALK-TKI治療後腦轉移患者的中位無進展生存期達到了11.0個月，中位總生存期為49.5個月。另外，需要注意，第一代ALK-TKI克唑替尼治療後患者腦轉移發生率高，使用克唑替尼治療時，建議針對腦轉移灶同時進行放療。阿來替尼等新一代ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個月後，若病灶最大經縮小不到30%時可聯合放療。
TKI治療期間出現腦實質病灶進展時推薦繼續TKI治療同時聯合局部治療（酌情考慮立體定向放療/全腦放療/手術）或更換新一代TKI。（強推薦）
多個回顧性分析顯示，驅動基因陽性患者TKI治療CNS局部進展後，繼續TKI治療聯合局部治療無進展生存期可繼續延長4~11個月。
腦轉移危象（腦轉移灶引起的肢體運動障礙或顱高壓）經脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶時，建議請神經外科會診，考慮行手術解除腦轉移危象。（強推薦）
患者存在脫水降顱壓不能控制的佔位效應或顱高壓癥狀，屬於腦轉移危象，應該及時請神經外科共同處理，評估手術風險後，考慮手術干預，解除腦轉移危象，為後續治療提供機會。但如果已無有效的抗腫瘤治療方法，則手術解除腦轉移危象的價值不大。
無論是腦實質轉移還是軟腦膜轉移，顱高壓癥狀體征明顯、腦室擴張、脫水劑無法緩解高顱壓癥狀及無梗阻性腦積水證據的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。（強推薦）
腦膜轉移診斷後，推薦在全身治療無效後才考慮鞘注化療藥物。可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。（弱推薦）
*聲明：本文旨在科普腫瘤醫學和新葯進展，任何重大醫療決策請前往正規醫療機構就診。文章來源於微信公眾號：ai幫幫
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