絕經為什麼要用激素治療？是否增加乳腺癌的風險？

從卵巢功能開始衰退至絕經後1年稱為圍絕經期，這一時期的女性處於雌激素缺乏狀態，進而導致骨關節肌肉疼痛、疲乏、失眠、潮熱、出汗等癥狀以及骨質疏鬆、心血管和腦血管疾病等，因此才有進行激素替代治療的需要。

絕經激素治療從20世紀40年代起即進入人們視野，主要用於治療更年期婦女在圍絕經期出現的癥狀，同時可預防絕經相關的老年退化性問題。

絕經激素治療以雌激素補充為核心，並應在有子宮的女性中添加孕激素，目的是保護子宮內膜。

那麼，絕經用激素治療與乳腺癌又有什麼關係呢？

乳腺癌在全球女性癌症發病率中居首位，每年新增患者168萬例，占女性年新增癌症患者的20%；其死亡率占女性癌症死亡率的第5位，每年新增52萬例。

在中國，女性乳腺癌發病率高於其他癌症。乳腺作為雌、孕激素的靶器官，月經初潮早、絕經晚、雌激素暴露時間長是公認的乳腺癌高危因素。

中國女性乳腺癌發病特點與西方有所不同，發病高峰年齡為45～55歲，比西方女性提早10～20年，故中國女性乳腺癌發病高峰與圍絕經期部分重疊，為此絕經期激素治療增加了此期雌激素或孕激素的暴露，是否亦會進一步增加乳腺癌的發病風險？

這其中存在著很多的爭論和不同的聲音，比如單就「單用雌激素治療是否增加乳腺癌發病風險？」這一問題，婦科內分泌醫生和乳腺外科醫生就有不同意見。

北京協和醫院婦科內分泌醫生:部分婦科內分泌醫生認為單用雌激素進行絕經激素治療是相對安全的。

從緩解絕經相關癥狀來說，絕經激素治療是最有效的治療措施之一。但這一治療方法在歷史上並非一直被認同。其經歷了2次「大起大落」。這2次的「落」並非因為其療效出現了問題，而是與風險有關。第1次與子宮內膜癌相關，因為當時的激素治療僅是補充雌激素，並未補充孕激素；第2次即與乳腺癌相關，2002年WHI研究認為其增加了乳腺癌與心血管疾病風險，使絕經激素治療又一次進入低谷。

分析：WHI研究是一項美國多中心隨機對照研究（RCT），研究對象為50～70歲圍絕經期女性。

該研究分為兩部分，一部分是雌激素聯合孕激素與安慰劑的對照研究，另一部分是單雌激素與安慰劑的對照研究。

雌激素聯合孕激素組和單雌激素組分別納入圍絕經期女性16 608名和10 739名，此研究在20世紀90年代啟動，於2002年和2004年分別被提前叫停。

後續隨診至2014年12月，由於患者基線年齡偏大，隨診18年中死亡人數已達7000多。絕經激素治療及安慰劑組的總體死亡率相仿，兩組並無統計學差異。

單用雌激素對乳腺癌的影響方面，WHI研究的數據顯示，隨著隨訪時間延長，乳腺癌的風險呈降低趨勢（HR=0.79， 95% CI：0.67～0.97）。

因此，根據WHI研究的最新隨訪結果，部分婦科內分泌醫生認為單用雌激素進行MHT是相對安全的。

乳腺外科醫生：對於單用雌激素進行MHT是否增加乳腺癌風險存在不同看法。

分析：多項研究包括WHI、百萬婦女研究及10萬以上入組人群的大型研究中，除WHI研究顯示單用雌激素治療具有保護作用外，其他研究均顯示單用雌激素治療會增加乳腺癌發病風險，

如百萬婦女研究中單雌激素治療風險比為1.38（95% CI：1.32～1.44），

Stahlberg 等的研究中風險比為1.95(95% CI：1.15～3.32），

Nurse研究中風險比為1.21（95% CI：1.07～1.36）,

Simin等的研究中風險比為1.14（95% CI： 1.08～1.22），

而包含35項研究300多萬人的Meta分析中風險比為1.04（95% CI：1.05～1.22）。

因此，不能僅憑一項被叫停的研究即判定應用雌激素會降低乳腺癌發病風險，而這項研究被叫停恰恰是因為乳腺癌的發病風險增加。何況，此後更多的研究提示了雌激素應用會增加乳腺癌發病風險。

然而，不管怎樣，最終醫生們在現有文獻、數據複習和討論的基礎上還是達成了如下一致共識：

絕經激素治療可增加乳腺癌風險，但不應因其增加了乳腺癌風險即否定這一治療方案，個體應用時需全面評估風險與獲益；絕經激素治療存在用藥窗口期、用藥指征、禁忌證，應用前需告知患者相關風險，並取得知情同意。

絕經激素治療指征包括：

（1）嚴重絕經相關癥狀：潮熱、出汗、抑鬱、焦慮等；

（2）泌尿生殖道萎縮相關癥狀：陰道乾澀、疼痛，排尿困難，性交痛，反覆發作的陰道炎，反覆泌尿系感染，夜尿、尿頻和尿急；

（3）有骨質疏鬆症的危險因素（低骨量）及絕經後骨質疏鬆症。有上述癥狀的女性需由婦科內分泌專科醫生進行全面評估，除外絕經激素治療禁忌證(與乳腺相關的禁忌證包括已知或懷疑患有乳腺癌)。有高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史者需慎用。

絕經激素治療窗口期：剛絕經或絕經未滿10年（60歲以前）應用絕經激素治療的患者需每年進行體檢，是否繼續應用取決於綜合評估適應症、禁忌證及患者是否願意繼續使用。

希望如上權威專家的討論所得結果能夠給更多醫生指導方向，使更多患者獲益。

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