慢性阻塞性肺病的評估及緩解期治療（COPD/慢阻肺）
1. 前言
作為一個慢阻肺病人家屬，在對抗疾病的過程中通過學習總結出了一些經驗，在此分享出來，希望對大家有所幫助。本文主要內容來自《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2018版》，以及「期待陽光」微信群上各網友的相關經驗，在此向幫助過我的人表示感謝。
本文僅討論慢性阻塞性肺病的評估及緩解期維持治療的相關內容，不討論急性加重的處理方案，一旦出現急性加重，請儘快就醫。如需深入了解該疾病以及相關治療方案，強烈建議閱讀《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》文本，2017版已經翻譯為中文。本文內容僅供參考，請諮詢呼吸科醫生獲得最適合自己的治療方案。
2. 評估
2.1 肺功能檢查
對任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和 / 或有危險因素（如粉塵、刺激性氣體等）接觸史的患者都應該考慮到患慢阻肺的可能，並儘快進行肺功能檢查。
2.2 氣流受限嚴重程度的分級
所有患者均應該在吸入足夠劑量的短效支氣管擴張劑（如硫酸沙丁胺醇）後進行測定。
2.3 慢阻肺評估測試（CAT）
0 - 10分：為「輕微影響」
11 - 20分：「中等影響」
21 - 30分：「嚴重影響」
31 - 40分：「非常嚴重影響」
患者CAT評估2次測試時間的差異≥2分，即可提示疾病加重或者癥狀改善。
2.4 改良版英國醫學研究會呼吸問卷MRC呼吸困難指數（mMRC）
2.5 ABCD綜合評估工具
理解慢阻肺對個體患者的影響，需要將癥狀評估、肺功能分級和 / 或急性加重風險三者相結合。
第一步：FEV1 / FVC小於0.7可以確定病人患慢性阻塞性肺病；
第二步：通過GOLD 1～4評估氣流受限的嚴重程度；
第三步：最近一年因急性加重的住院次數（很重要）。如果急性加重大於或等於2次，且大於或等於1次導致住院，則分為C或D組；如果未發生急性加重或急性加重1次，且未導致住院，則分為A組或B組；
第四步：進行慢阻肺評估測試（CAT）和改良版英國醫學研究會呼吸問卷MRC呼吸困難指數（mMRC）評級。如果mMRC為0～1，且CAT評分小於10則為C組或者A組；如果mMRC大於等於2且CAT評分大於等於10，則為D或者B組。
第五步：第三步和第四步的結果取交集。
如最近12個月急性加重1次，患者分為到A組或B組。mMRC評為2級，且CAT得分為14，則分到D組或B組。2次結果取交集，最終患者分至B組。分組對最終治療方案非常有指導意義。
3. 預防
3.1 戒煙
戒煙是影響慢阻肺自然病程的最有力的干預措施，這需要有效的措施和足夠的時間。對於難以戒除的吸煙患者，尼古丁替代療法都能增加長期的戒煙成功率。
3.2 疫苗
建議所有患者接種流感疫苗，建議年齡大於65歲的患者接種肺炎球菌疫苗。
3.3 其他
需要注意的是，慢阻肺病人需要注意提高自身免疫力，飲食方面補充高蛋白質食物（如雞蛋、魚等），多攝入蔬菜、水果等維生素、纖維素含量高的食物，忌食高脂肪、高鹽、高糖、滷味和辛辣食物。
對於食慾差的患者可嘗試使用中成藥「參岑白朮散」；秋冬季節交替時可使用「玉屏風顆粒」預防感冒；服用金水寶膠囊提高機體免疫力。適當的運動（如散步、太極拳等）也可提高機體的免疫力。患者應當經常進行縮唇呼吸，以儘可能多的排除二氧化碳。
4. 藥物治療
4.1 治療方案
按照ABCD綜合評估工具的評估結果，制定了以下藥物治療方案：
名詞解釋：
LAMA：支氣管擴張劑，長效抗膽鹼能藥物（典型藥物：噻托溴銨、蕪地溴銨）
LABA：支氣管擴張劑，長效β受體激動劑（典型藥物：福莫特羅、沙美特羅、馬來酸茚達特羅）
ICS：吸入性糖皮質激素（典型藥物：布地奈德、氟替卡松），用於肺部抗炎治療
A組患者：可使用一種支氣管擴張劑（推薦噻托溴銨），評估療效後決定是否持續使用或更換其他支氣管擴張劑。
B組患者：可使用LABA或LAMA。如果癥狀持續，則兩種支氣管擴張劑一起使用。對於嚴重呼吸困難的患者，初始治療時可考慮聯合使用兩種支氣管擴張劑。另外，雙聯支氣管擴張劑LAMA+LABA，思合華（噻托溴銨 /奧達特羅）和歐樂欣（烏美溴銨 / 維蘭特羅）即將上市。
C組患者：可使用LAMA，如果癥狀沒有緩解或者出現急性加重可以增加LABA，或使用LABA+ICS（如信必可、舒利迭）可能獲益。 由於ICS 可增加部分患者肺炎的發生風險，因此建議主要選擇長效抗膽鹼能藥物和長效β受體激動劑。
D組患者：初始治療推薦選用LABA/LAMA 聯合治療，部分患者，如患者具有哮喘- 慢阻肺重疊綜合征病史和 / 或臨床表現提示為重疊綜合征，可首選LABA/ICS 作為初始治療藥物。
如果患者在使用LABA/LAMA 治療後仍發生急性加重，建議更換為以下兩種方案：
a. 升級為LABA/LAMA/ICS 三聯藥物治療。目前， LABA/LAMA 和LABA/LAMA/ICS 對於預防急性加重的研究正在進行中；
b. 轉為LABA/ICS。但目前尚無證據表明由LABA/LAMA 轉為LABA/ICS 可以更好的預防急性加重。但如果LABA/ICS 未能顯著改善臨床癥狀和急性加重，可再加用LAMA。
如果患者使用LABA/LAMA/ICS 治療後仍有急性加重，可考慮如下幾個選擇：
a. 加用羅氟司特。該藥物可考慮用於FEV1 < 50% 預計值，有慢性支氣管炎病史，尤其是在前一年因急性加重至少需住院治療一次的患者；
b. 加用大環內酯類藥物（如阿奇黴素）；
c. 停用ICS。如果療效不明顯，相關不良反應（包括肺炎）增多。
使用吸入藥物後要嗽口，防止因吸入葯導致的口腔疾病。
4.2 其他治療措施
a. 對於痰液高分泌患者，使用一種或多種祛痰劑 / 粘液稀釋劑，如乙醯半胱氨酸泡騰片、羧甲斯坦、氨溴索、桉檸蒎等；
b. 可根據中醫辨證治療的原則使用中成藥祛痰，我使用過「寒喘祖帕顆粒，規格12g/袋」，效果較好；
c. 慢性呼吸衰竭的患者應進行長期氧療（每日吸氧15 小時以上），請遵醫囑。
4.3 霧化治療
如果按上述方案治療癥狀仍舊明顯，可以考慮採用霧化治療。在4.1治療方案的基礎上，可霧化吸入短效抗膽鹼能藥物（異丙托溴銨霧化吸入溶液）或 / 和糖皮質激素（布地奈德霧化吸入溶液）。實際使用證明，霧化吸入起效快，而且具有一定的排痰作用，特別對重度患者作用明顯。
4.4 出現急性加重傾向的處理
出現呼吸困難加重，嘴唇發紫，咳黃痰和痰量增加，伴咳嗽和喘息加重應儘快就醫。
如果上述癥狀不嚴重，但出現發熱，咳黃痰癥狀，除按「4.1治療方案」進行治療外，建議採用抗生素治療，可口服阿奇黴素或左氧氟沙星。如果難以緩解，建議口服醋酸潑尼松（40mg/天），不超過6天，切不可突然停葯，應逐漸減量。潑尼松為全身糖皮質激素，副作用較大，應謹慎使用。
5. 總結
慢阻肺的緩解期治療總體來講可總結如下，括弧中為建議使用的藥物：
5.1 對於輕度慢阻肺患者，使用LAMA（噻托溴銨），每日中午吸入1次；
5.2 中度及以上慢阻肺患者，建議使用LAMA + LABA+ICS（噻托溴銨 + 信必可/舒利迭），噻托溴銨每日中午吸入1次，信必可/舒利迭每日早晚各吸入一次；
5.3 如果呼吸困難、胸悶癥狀還是存在，可使用異丙托溴銨溶液每6小時霧化1次，並酌情減少次數或停用；
5.4 如果存在痰多的癥狀：
a. 使用乙醯半胱氨酸泡騰片（0.6g），每天早晚上各1次；
b. 羧甲司坦（500mg），每天3次；
c. 氨溴索（60mg），每天3次；
d. 使用中成藥祛痰。
除非對胃刺激明顯，口服藥建議在飯前1小時使用。
5.5 如果急性加重傾向時：
a. 口服阿奇黴素或左氧氟沙星；
b. 口服醋酸潑尼松（40mg/天），不超過6天，6天後開始減量，第9天停葯。
5.6 按需進行氧療；
5.7 出現呼吸困難加重，咳黃痰和痰量增加，伴咳嗽和喘息加重應儘快就醫。
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