質子治療：胃腸道（肝、胰腺、食管）腫瘤的白皮書

質子治療的劑量學優勢（布拉格峰）能夠更好的保護腫瘤周圍健康組織，顯著減少健康組織的累積劑量。這也意味著在臨床應用中既能夠提高腫瘤劑量，又能降低治療毒性，從而提高療效。越來越多的臨床數據顯示質子治療具有提高胃腸道腫瘤患者治療耐受性和降低危及器官放射線劑量的優勢。因此，未來在胃腸道（肝、胰腺、食管）腫瘤的聯合治療中，質子治療或將起到關鍵作用。

肝癌

肝細胞癌（HCC）是最常見的肝癌類型。儘管手術切除是肝癌的一線治療，但目前僅有20%的HCC患者適合接受手術或肝移植。射頻消融、無水酒精經皮注射和動脈化療藥物栓塞等局部治療儘管療效顯著，但由於出現併發症的風險會增加，因此不適用於大腫瘤（>3-5cm）、多發病灶、病灶臨近大血管和肝功能Child-Pugh分級B級以上的患者。

圖一

既往，放療在肝癌中沒有得到廣泛應用的主要原因是擔心放射性肝病，但質子束的物理學優勢很好的彌補了這一缺陷。臨床資料顯示，質子治療優異的耐受性和局部控制率以及低毒性反應使其成為局部HCC治療的可選方案之一，特別是針對肝硬化或肝功能較差的患者、伴發癌栓需要擴大照射範圍的患者和病灶臨近重要器官的患者。2015年Gandhi等人發表的一項研究設計了一個能夠根據腫瘤的大小和位置預測質子或光子放療哪種治療方法對保護肝臟更有利的模型，他們發現5個分割50Gy的情況下，腫瘤位於肝臟頂部或中心區域，且≥3cm的患者質子治療計劃能更好的保護肝臟，降低中位肝臟劑量；但對於＜3cm的腫瘤，無論腫瘤位於肝臟的哪一個部位，都沒有顯著優勢。因此研究人員認為腫瘤＞3cm的中心型肝癌患者、腫瘤>5cm的肝癌患者可以考慮質子治療。

胰腺癌

放療通常用於無法手術的胰腺癌患者或作為可以手術的患者的新輔助治療方法，但報告顯示，接受術後傳統放療聯合化療治療的胰腺癌患者中，有59%出現了3級或3級以上非血液學毒性反應。質子治療在保護腫瘤周圍健康組織器官方面的特點可能會在胰腺癌的治療中發揮優勢，從而提高治療指數，降低放療毒性。

圖二

食管癌

放射治療是II、III期食管癌的重要治療方法之一，可以用於術前放化療聯合治療、非轉移性食管癌的治療，還可以用於晚期食管癌的姑息治療。許多臨床研究表明質子治療在脊柱、肺、心臟、肝和腎臟的保護方面有劑量學優勢。質子放射治療在食管癌治療中能夠顯著降低肺和心臟的中位劑量，並能很好的瞄準腫瘤。

圖三

現狀

Plastaras醫生表示質子治療是最近才應用到胃腸道腫瘤的治療中的。除了肝癌、胰腺癌和食管癌，質子治療還被用於部分結直腸癌、膽管癌、小腸癌和胃癌的治療中。ASTRO政策模型推薦可以使用質子治療的疾病類型中，排在「Group 1」中的包括HCC的治療和部分複發胃腸道腫瘤的再程放療；排在「Group 2」中的包括食管癌和腹部或盆腔惡性腫瘤，這其中就包括胰腺癌和其他類型的胃腸道腫瘤，這些疾病類型被列到「Group 2」內表示仍然需要更多的臨床證據證明其有效。ASTRO建議如果患者參加臨床試驗的話，保險公司應該報銷其治療費用。

未來發展

未來胃腸道腫瘤的發展包括以下四個方面：

首先要進一步優化技術，比如呼吸門控和屏息技術聯合PBS和IMPT技術的應用；

其次，治療野內存在腸道積氣和器官運動的靶器官治療計劃制定過程中的魯棒性優化也很重要；

另外一個比較重要的就是明確質子治療在毒性反應方面的臨床優勢，針對這一問題目前正在開展多個II期臨床研究；

最後就是要明確與當前標準治療相比，如何發揮質子治療的劑量學優勢，提高療效。

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