針對幽門螺桿菌治療失敗、或抗生素不適宜患者，我給出的幾點建議
幽門螺桿菌的危害想必不用多說，這篇文章給大家介紹一下我給治療失敗的患者和本身就不適宜抗生素治療的患者一些建議
相信看到這篇文章的讀者都已經知道幽門螺桿菌（HP）是引發慢性胃炎、消化性潰瘍、甚至於胃癌等胃部疾病中最常見的原因之一。按照國內現行幽門螺桿菌指南，正規HP四聯療法（質子泵抑製劑+鉍劑+2個抗生素），治療14天，抗生素也按指南推薦選用（我國目前常用的為如下6款：阿莫西林、克拉黴素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環素、甲硝唑），HP根除率在50%～90%。
- 那麼為什麼會造成根除率如此懸殊的差距？
- 首次治療如果沒有根除的話該怎麼辦？二次治療又失敗改怎麼辦？
- 家裡的老人、小孩不吃抗生素的話，還有哪些方法能治療幽門螺桿菌呢？
本篇內容將會對這些內容一一解答。
1.常見治療手段根除HP失敗的主要原因：
1.1 一方面是HP細菌本身的原因。
1.1 幽門螺桿菌根除失敗的原因：細菌層面
- HP細菌耐藥性是導致根除失敗的主要原因：隨著抗生素的廣泛使用甚至濫用，HP已經對多種抗生素產生耐藥性。很多大城市醫生已經盡量不給HP患者開克拉黴素了，而HP對甲硝唑的耐葯率更是高達90%. 由於耐藥性也會受到地域性影響，HP對呋喃唑酮的耐葯率各地區在6%到50%之間。隨著抗生素的廣泛使用，HP對抗生素的耐葯率逐步上升。
- HP在胃內部的分布也會影響其對抗生素的敏感性：是呈現局灶性分布，胃的不同部位的HP對抗生素的敏感性也有差異，比如如果HP定植於胃竇胃體交界區域，它對於抗生素的敏感性就會變差，可能會逃脫抗菌藥物的作用，導致治療失敗。
- 如果HP在胃內負載過多，也容易導致HP根除失敗：常用的HP檢測如HP呼氣試驗、胃黏膜組織切片染色、快速尿素酶試驗，可半定量反映細菌負荷量的高低。後兩者要經胃鏡活檢取材，可顯示HP+、++、+++，「+」號越多示細菌越多。 13C/14C呼氣試驗DOB值高於正常值的10倍時，提示細菌負荷量過高。 一般來說，增加鉍劑的使用量是可提高療效的，但因為鉍本身是一種重金屬，理論上是不宜連續7天服用的。 一些消化科主任會患者建議等DOB值降到正常值10倍以內再做根除治療。但是如何能降到正常值的10倍以內，後文我們會給出一些建議和具體案例。
1.2 除了細菌本身的問題，導致HP根除失敗的也有宿主（也就是患者）的問題。
- 患者依從性差：從我們採訪的醫生和接觸到患者來看，由於三聯四聯治療時候所開的藥物較多，治療的時間比較長，在吃抗生素的過程中也可能產生一些不適反應，所以很多患者都會出現隨便停葯、間斷治療、沒按時完成療程、隨意減少劑量、沒按規定方法服藥等情況。臨床研究表明，如果患者的總體服藥量低於總體應服藥量的85%，其根除HP的概率就會降低。並且，在這個過程中由於不規範服藥，有可能會易導致HP耐葯，使以後的治療更加困難。
- 患者胃內胃酸pH值偏高：大多數抗生素的抗菌活性都是與胃內酸度相關的，在無酸環境下才能發揮最大抗菌作用。如果患者本身體內胃酸過多，也會影響抗生素對HP的抗菌活性。因此對於這樣的患者，在傳統的根除HP治療方案中需加入雙倍劑量的質子泵抑製劑以提高胃內pH值來確保療效。但這又會增加服藥量，導致一些患者的依從性變差。
- 患者基因型：上述提到的質子泵抑製劑的代謝主要通過肝內CYP2C19途徑，根據其代謝的強弱，分：強代謝者、弱代謝者。強代謝者在服藥後很快在體內被清除，血中藥物濃度明顯低於後者，即抑制胃酸的效果較差。因此，CYP2C19強代謝型也是導致HP根除治療失敗的重要原因之一。當然，也不是所有的質子泵抑製劑都會受到CYP2C19代謝途徑的影響，比如雷貝拉唑、埃索美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對強代謝型、弱代謝者的療效差別不大。但是，由於目前臨床上無法預知患者是否是強代謝型者，所以當醫生給患者使用奧美拉唑、潘托拉唑等藥物無效時，會換成雷貝拉唑、埃索美拉唑等較少依賴CYP2C19代謝來嘗試提高療效，但相應的也會延長治療時間。
- 患者口腔的牙菌斑能培養出HP：當胃部感染HP的患者在胃反酸的時候會將HP帶入口腔，而牙菌斑中能成功分離培養出HP，使得口腔成為HP的另一個居留地，同時也成為HP傳播的重要途徑。口腔牙菌斑中微生物具有獨特的「生物膜」結構，常規HP根除治療對口腔HP無效。在常規治療HP的同時也要注意殺除口腔中的HP才能提高根除率。
- 其他：臨床上還有一些實驗顯示出女性由於對甲硝唑等藥物的耐藥性要高於男性，所以女性的治療失敗率會比男性高。另外，吸煙的患者根除率也會較低，因為吸煙可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量；吸煙可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉黴素的療效
根除失敗之後，通常要怎麼辦呢？
?
?一般來說，如果首次治療失敗，醫生會建議等3個月以後在進行第二次治療。這是因為在使用過抗生素以後幽門螺桿菌會將自己進入休眠狀態來保護自己，這時候用抗生素是無效的，需要等菌體重新活躍以後再進行殺出。第二次治療時，會選擇和之前不同的2種抗生素和質子泵抑製劑，時間也會延長到14天；另外也有醫生會根據患者的情況選擇3種抗生素，也就是要吃5種葯了。
如果第二次治療還是不成功，那通常會進行個體化處理，從患者胃部取出菌體來進行葯敏試驗，看看哪些抗生素對患者體內的HP才是有用的，從而選擇敏感抗生素來進行第三次治療。但由於體外的環境和體內胃部環境有很大的差異，會出現在HP在體外對某些抗生素敏感但是在體內卻有無效的情況。
在這個過程中，也會有醫生建議患者同時用一些益生菌來讓患者的菌群恢復正常，同時降低一些抗生素的副作用。在選擇益生菌的時候，建議選擇適合中國人腸胃的菌株；很多國外的益生菌雖然牌子很大，但其實並不能在中國人的體內定植並繁殖，所以很多國外的益生菌對中國人來說是沒太大用處的。
?
除了吃抗生素，還有別的辦法治療HP么？
網上那些吃蜂蜜、用牙膏的方法咱們就不提了，從我的專業知識體系上我是不能理解其原理的，所以不做討論。其實學術界一直在積極探索治療幽門螺桿菌的新路徑。基於現有的痛點，新路徑勢必要滿足三個原則：
1) 毒副作用小，無耐藥性
2) 針對性強：只殺幽門螺桿菌，不傷及體內有益菌
3) 適用人群要廣：目前的治療方案對於老人、小孩、孕婦、或者肝腎功能不太好的患者，或者是對抗生素過敏的患者，醫生在選擇用三聯四聯的用藥時都會極為謹慎，大多數都是先不建議治療。
幽門螺桿菌抗體療法
現在興起的幽門螺桿菌抗體療法就是滿足上述三個原則的治療幽門螺桿菌的新路徑。所謂抗體療法就是採用幽門螺桿菌特異性卵黃抗體來專門祛除幽門螺桿菌，本身無毒副作用，也不存在耐藥性一說，對其他細菌病菌無作用。卵黃抗體早在1996年就已經被美國食品和藥品管理局（FDA）列為了「一般公認安全物質」，所以無論是老人孩子，只要是能吃雞蛋黃的人都是可以使用的。但是對於那些蛋黃過敏的患者，現有的幽門螺桿菌卵黃抗體療法就不適用了。
幽門螺桿菌卵黃抗體是如何殺菌、抑菌、抗炎的，我們會在後面的文章中來講述。
先來更直觀的看一個實際案例：
年65歲的楊先生是一個抗生素治療失敗的患者，在去年檢測出HP陽性之後，由於楊先生身體素質不錯所以選擇進行了較長時間的抗生素治療，治療之後檢測結果依然是陽性。但在使用了富含幽門螺桿菌卵黃抗體成分的蘭幽咀嚼片之後，僅10天DOB值就大幅下降，並且常年的胃部不適也有明顯緩解。目前該患者正在吃第二盒，預期將能成功轉陰。
△上圖為該患者2017年剛剛查出幽門螺桿菌陽性，DoB值為41.2 （標準值為5）
△上圖為該患者在進行抗生素治療一年後，DoB值仍為18.4 （標準值為5）
△上圖為該患者使用HP抗體療法10天之後，DoB值為7.4（標準值為5）
?
什麼樣的人適合通過HP_IgY來治療幽門螺桿菌呢？
理論上是所有人都可以吃的(除了蛋黃過敏者）。但目前還是建議以下人群優先考慮：
三聯、四聯療法的局限人群：如老人，兒童，孕婦，肝腎功能不全患者，抗生素過敏患者。
抗生素治療失敗人群：在等待第二次、第三次治療的期間，可以使用HP-IgY抗體療法進行殺菌、抑菌，並緩解胃部的不適癥狀，通過咀嚼也可能消除口腔中的HP。?
體內HP過多（如DoB值超過正常值10倍），容易導致抗生素治療失敗的人群。可以通過HP-IgY抗體療法讓HP降到正常值的10倍以內，在酌情用抗生素治療。
依從性較差的患者： 由於HP-IgY抗體療法的產品（如上述患者使用的蘭幽咀嚼片）是單一成分，服用起來相對簡單直接，對多種抗生素有內心抵觸或者總是忘記吃藥的患者，可以嘗試選擇。
想同時清除口腔和胃部幽門螺桿菌的人：上述患者使用的蘭幽咀嚼片可以通過咀嚼的過程來應對口腔中殘存的幽門螺桿菌，並在胃內（pH≥4的情況下，即一般飯後30分鐘內）進行類抗原-抗體反應，應對胃部的幽門螺桿菌。
我是消化科宇大夫。
我目前主要在研究難治型幽門螺桿菌的解決方案。如果大家有任何關於幽門螺桿菌，或者其他腸胃方面的問題都可以給我私信或者評論，我會儘可能為大家解答。 下一期大家想看哪方面內容也可以給我留言哦
以上內容部分參考網路信息、人衛教材、和臨床案例。
推薦閱讀：