增強CT是否能判斷胸腺瘤是良性還是惡性的？
增強CT是否能判斷胸腺瘤是良性還是惡性的？
胸腺瘤/前縱隔佔位/前縱隔結節是癌嗎？ 遇到胸腺瘤莫驚慌
同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科 謝冬
一 什麼是胸腺？胸腺有什麼功能？
胸腺位於頸部和前上縱隔，大小、形態和分布差異較大，一般為左右兩葉。胸腺位於胸骨後面，緊靠心臟，呈灰赤色，扁平橢圓形，由淋巴組織構成。青春期前發充良好，青春期後逐漸退化，為脂肪組織所代替。
胸腺是免疫神經內分泌網路中的一個重要器官，由淋巴組織構成。青春期前發充良好，青春期後逐漸退化，為脂肪組織所代替。胸腺不僅是T細胞發育分化和成熟的場所，還是機體的重要中樞免疫器官，而且還可分泌多種肽類激素，也是重要內分泌器官。
二 胸腺瘤是什麼毛病？病因是什麼？胸腺切除後，會不會影響我的免疫功能？
胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，總體而言，生長緩慢，但有複發轉移的風險。具體病因還不清楚。胸腺切除後，一般不影響成人患者的免疫功能。在中國，胸腺瘤的年發病率約為 0.15%-0.17%，佔全部惡性腫瘤的 0.2%-1.5%，可能與 EB 病毒感染、電離輻射及遺傳因素有關。據美國國家癌症研究所（NCI）統計顯示，男女發病比例基本相當，高發年齡位於 40-60 歲，年齡越小，腫瘤惡性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最為常見的前縱隔腫瘤，占 47%-50%，在所有縱隔腫瘤中占 20%，其中 10% 異位於頸部或中後縱隔。
三 胸腺瘤有哪些表現？
結節較小的患者，多數無癥狀，系體檢發現。如果腫塊較大，產生相應的壓迫癥狀，可以包括：胸悶，胸痛，咳嗽，咳痰，氣急，氣促，聲音嘶啞，飲水嗆咳，上肢及頭面部浮腫等，以及非特異性癥狀，例如發熱，乏力等。
約 30% 胸腺瘤患者會出現副瘤綜合征（其中重症肌無力，MG最多見，且多見於 B2 型胸腺瘤），作為病人主訴就診，包括：
（1）重症肌無力等神經肌肉綜合症。約18%～50%的胸腺瘤患者並重症肌無力。而約8%～15%重症肌無力患者有胸腺瘤。肌無力癥狀患者，主要癥狀包括：四肢無力，眼瞼下垂，視物重影等，表現的特點是晨輕暮重，就是，早期肌無力癥狀輕微，晚上肌無力癥狀加重。部分患者口服溴吡啶斯的明後，迅速癥狀好轉。
（2）單純紅細胞再生障礙貧血（嚴重貧血），白細胞、血小板減少等血液疾病。
（3）低伽馬球蛋白血症、T細胞缺陷綜合症等免疫缺陷病，而易患感染。
重症肌無力有哪些類型？
（1）、延髓型或球型重症肌無力
主要表現為閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時口角後縮肌比上唇提肌更無力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無力，吞咽困難，舌運動不自如;軟齶肌無力，發音呈鼻音等都是常見的重症肌無力的早期癥狀。
（2）、眼肌型重症肌無力
眼瞼下垂，視物重影等，在發病初期，大多患者癥狀在下午或傍晚勞累後加重，早晨和休息後減輕，呈規律的晨輕暮重波動性變化。
典型的眼瞼下垂
復視就是眼睛看東西重影，可以左右重影，或上下重影。
3、全身型重症肌無力
早期通常表現為抬頭困難，常用手托住頭顱;嚴重者胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難於支持。
四 胸腺瘤的典型CT表現是什麼樣的？
1.非侵襲性胸腺瘤:
圓形、卵圓形或分葉狀腫塊; 邊界清晰; 多數密度均勻,也可發生囊變; 大部分腫瘤生長不對稱,居於前縱隔的一側；
直徑&<2cm的胸腺瘤可僅表現為正常胸腺邊緣局部隆起。
2.侵襲性胸腺瘤
侵襲性胸腺瘤明確的CT徵象：縱隔結構的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉移和晚期發生的跨膈肌擴散。
五 哪些前縱隔佔位或前縱隔結節不是胸腺瘤？
1.謝大夫，這個前縱隔佔位是胸腺瘤嗎？
元芳，這個不是胸腺瘤，這是一個異位的縱隔胰腺，伴有病灶破裂腐蝕左肺上葉，造成左肺上葉感染。
2.謝大夫，這個前縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這是一個異位的甲狀旁腺囊腫，不是胸腺瘤，它的位置更靠近頸部
3. 謝大夫，這個前縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這是一個胸骨後甲狀腺，不是胸腺瘤，它從頸部一直下降墜落到胸腔里。
4.謝大夫，這個前縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這是一個縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個腫瘤內部包含很多脂肪成分，以及鈣化影，這些都是典型縱隔畸胎瘤的表現
5.謝大夫，這個前縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這也是一個縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個腫瘤內部有個非常典型的囊內子囊，這也是典型縱隔畸胎瘤的表現。
6.謝大夫，這個縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這是一個心包囊腫，不是胸腺瘤，但這個只能術中探查才能鑒別診斷。
7.謝大夫，這個縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：這是一個支氣管囊腫，不是胸腺瘤，但有時候縱隔囊腫包括，胸腺囊腫，支氣管囊腫，心包囊腫，術前很難鑒別診斷，有時即使CT結合磁共振也難以診斷。胸腺瘤往往也會合併胸腺囊腫，因此有時對於胸腺瘤和縱隔囊腫無法鑒別的情況下，必要時還是需要手術探查，依靠病理最終診斷。
8. 謝大夫，這個縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：病理證實：這不是胸腺瘤，而是一個胸腺淋巴樣（濾泡性）增生
9.謝大夫，這個縱隔佔位，是胸腺瘤嗎？
回答：病理證實：這不是胸腺瘤，而是一個胸腺囊腫
六 胸腺瘤與重症肌無力有什麼關係？為什麼會出現重症肌無力？胸腺瘤合併重症肌無力，術前要吃藥嗎？
1.部分胸腺瘤患者合併肌無力，部分肌無力患者伴有胸腺瘤。
2.為什麼會出現重症肌無力？(這部分比較枯燥，看不懂的可以略去)
人體在完成每一次骨骼肌肉收縮活動時，必需依賴於正常的神經肌肉接頭傳遞過程。神經肌肉接頭由圖中①（突觸前運動神經末梢）、②（突觸後肌細胞膜）以及兩者間的突觸間隙組成。當一個運動指令由①傳下時，會激活③（突觸小泡）向突觸間隙釋放化學遞質乙醯膽鹼，而乙醯膽鹼通過間隙移動到②（突觸後肌細胞膜）時會與上面的④（乙醯膽鹼受體）相結合，進一步激活⑤（肌細胞內的線粒體），從而完成肌肉的收縮，執行了運動指令。重症肌無力發生的原因在於病人體內免疫系統功能出現異常，產生了異常的自身抗體，防礙了乙醯膽鹼和④（乙醯膽鹼受體）的正常結合，從而導致運動指令不能有效下達，引起肌肉無力的癥狀。
3. 伴有肌無力的胸腺瘤，如何治療？
手術前，應對患者重症肌無力的表現和癥狀進行評估，應在手術切除前接受藥物控制。合併肌無力的患者，術前需要應用溴吡啶斯的明或聯合激素類藥物，治療肌無力，待癥狀改善後，再行手術治療。
4.溴吡啶斯的明是什麼葯？價格貴不貴？
溴吡啶斯的明是用於治療重症肌無力的首選藥物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃腸道反應較嚴重，而無法耐受。溴吡啶斯的明口服後，也會增加患者的痰液以及呼吸道癥狀。每盒溴吡啶斯的明60粒，價格在40-50元左右一盒。
5. 謝大夫，我口服溴吡啶斯的明後，癥狀好多了，可以不手術嗎？
不行的，溴吡啶斯的明治標不治本，主要用於緩解癥狀。重症肌無力是神經肌肉接頭乙醯膽鹼傳遞障礙的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相對增加了突觸間隙的乙醯膽鹼數量，並未觸及重症肌無力的發病機制：自身免疫異常。手術切除後，多數伴有胸腺瘤的重症肌無力患者癥狀會緩解，可以逐步停葯。
七 前縱隔結節，疑診胸腺瘤應該如何治療
近年來，隨著影像技術提高，前縱隔小結節的發現率明顯提高，這部分患者給臨床工作帶來巨大困擾，特別是小於2cm的縱隔小結節，術前診斷困難，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊腫，淋巴瘤等，病灶位於胸骨後，難於行穿刺明確診斷，同時術前診斷特異性低。
1.這部分患者如果結節小於1cm，建議定期隨訪，不推薦直接手術。
2.如果結節大於2cm，胸腺瘤不能除外者，建議行微創手術切除。
3.病灶介於1-2cm之間者，建議必要時行磁共振或PET/CT監測，如果提示縱隔囊腫可能性大，可考慮繼續隨訪，如果提示實質性腫瘤，建議行手術切除。
八 胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？
1.多數胸腺瘤是低度惡性腫瘤，但少數胸腺瘤表現為侵襲性病變，可以侵犯大血管，包括無名動脈，上腔靜脈，肺動脈等，也可以出現轉移，包括胸腔內轉移，肺轉移，胸膜轉移，鎖骨上淋巴結轉移，甚至腦轉移，骨轉移等。
2.還有些少數患者為胸腺癌。
3.多數胸腺瘤患者表現為低度惡性腫瘤，表現為惰性腫瘤。
九 胸腺瘤 術前應該做哪些檢查
1.胸腺瘤術前最好做薄層增強胸部CT（靜脈打藥水的CT），一方面評估縱隔病灶與周圍血管或其他重要結構的關係如何？如果手術切除，有沒有間隙能夠提供分離；另一方面，評估胸腔內，胸膜或肺內有無轉移灶。相當一部分胸腺腫瘤患者有肺或胸膜的侵犯或轉移，術中需要局部切除肺組織。
2.是否需要行PET/CT
如果病灶較大，或疑診胸腺癌時，還需要評估頭顱磁共振，全身骨掃描或PET/ct，以排除有無遠處轉移的風險。
3.術前腫瘤是否需要穿刺？
如果預計腫瘤可以手術切除，術前不推薦穿刺，因為病灶位於胸骨後，有時難以穿刺。如果術前估計手術切除困難，或懷疑侵襲性胸腺瘤/胸腺癌的患者，可以考慮穿刺明確診斷，經放療或化療，如果腫瘤縮小，可以再次評估有無手術切除可能。
4.其他檢查包括：肺功能，心電圖，動脈血氣，肌電圖，腹部超聲，下肢靜脈彩超，新斯的明實驗等。
十 哪些胸腺瘤可以手術？哪些胸腺瘤不能手術？
1.病灶局限型，與心臟大血管或肺血管之間存在間隙，不伴有明顯遠處轉移者可以行手術切除。
下面這兩個腫瘤是可以手術切除的
下面這2個腫瘤與大血管之間沒有間隙，無法手術切除
2.伴有遠處轉移（顱內轉移，骨轉移，肝轉移等），鎖骨上淋巴結轉移，或者胸膜轉移的胸腺瘤一般不推薦手術。
3.少數III期或IV期胸腺瘤患者可以考慮行減瘤手術。
十一 胸腺瘤如何手術切除
對於體積較小、沒有侵襲的胸腺瘤，一般可選擇胸腔鏡的微創治療，這種治療創傷小，且圍手術期併發症少，此外，對於部分有侵襲的胸腺瘤，如瘤體侵犯了心包或胸膜，也可以通過胸腔鏡治療。
對於一些體積較大，有侵襲的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通過傳統的手術切除的方法來治療。
1.單孔胸腔鏡微創手術
元芳，你看下面的圖是胸腔鏡從四孔——三孔——雙孔——一直過渡到單孔，切口減少，更微創。
元芳，你看，這是單孔胸腔鏡術後患者的切口，非常小。
2.經頸部微創手術
3.經劍突下胸腔鏡手術
4.經劍突下懸吊胸骨胸腔鏡手術
5.正中切口徑路
6.常規側胸切口徑路
7.Clamshell切口徑路
十二 手術的一些特殊問題
1.有些胸腺瘤患者，術中為什麼要置換血管？
侵襲性胸腺瘤，可以侵犯無名靜脈，上腔靜脈，甚至無名動脈。
1.如果單純侵犯左側無名靜脈，可以單純行左側無名靜脈切斷術，而不重建血管。
2.如果侵犯右側無名靜脈以及上腔靜脈，如果僅侵犯血管側壁，可以只用心包片修補無名靜脈或上腔靜脈
3.如果侵犯程度較完全，需要術中人造血管重建上腔靜脈或右無名靜脈。如果腫瘤侵犯無名動脈，可考慮行無名動脈置換術。
但這些手術都要在大型的胸外科醫療中心開展。
這個腫瘤侵犯前縱隔大血管，術中行人工血管置換手術
2.有些胸腺瘤患者，為什麼術後要拉呼吸機？
較大的胸腺腫瘤，患者手術操作較複雜，術中切除重建結構較多，對於患者呼吸功能具有一定影響，如果術前合併肌無力癥狀，術後有可能需要呼吸機支持一段時間，幫助渡過恢復期。還有一些患者，腫瘤病灶侵犯雙側膈神經，為了徹底切除腫瘤，術中犧牲了膈神經，術後也非常容易出現呼吸功能不全。
3.為什麼有些患者術前沒有肌無力癥狀，術後反而出現了肌無力表現？
臨床工作中，確實也遇到一些患者，出現類似表現，主要是術中操作，擠壓牽拉腫瘤導致腫瘤內激素樣物質入血，造成肌無力癥狀。
4.手術後，仍存在肌無力癥狀，應該如何治療？
（1）溴吡啶斯的明
（2）糖皮質激素 甲強龍，地塞米松，強的松等
（3）免疫抑製劑
（4）靜脈丙種球蛋白
（5）血漿置換
十三 胸腺瘤是如何分期的？
WHO胸腺瘤組織學分型：
A 型胸腺瘤: 髓質型或梭形細胞胸腺瘤；
B1 型胸腺瘤：富含淋巴細胞胸腺瘤;
B2 型胸腺瘤: 皮質型胸腺瘤；
B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;
AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;
C 型胸腺瘤: 胸腺癌。
************************** Masaoka分期 ****************************** ****
I期
鏡下和肉眼下，腫瘤包膜均完整
IIa期
鏡下有包膜外侵犯
IIb期
肉眼下侵犯周圍脂肪組織，或大體上鄰近但沒有突破心包或縱隔胸膜
IIIa期
肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯
IIIb期
肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯
IVa期
胸膜或心包內播散
IVb期
淋巴轉移或血源性轉移
****************************************************************************
胸腺瘤的TNM分期對於預後的指導作用不如Masaoka分期。
十四 胸腺瘤的預後如何？得了胸腺瘤，還能活多久？
胸腺瘤手術切除率較高，Kondo 等報道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分別為 100%、100%、85%、42%。而完整切除與預後密切相關，Regnard 等報道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分別為 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分別為 78%、73%、30%、8%，相對於其他類型惡性腫瘤效果好。
十五 胸腺瘤術後要不要化療或放療？
1.絕大多數胸腺瘤術後不需要化療，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術後不需要放療，B2型，B3型以及C型胸腺瘤可考慮放療。 但最終還是要根據病理結果結合分期，以及腫瘤大小綜合評估。
2.如果不是根治性手術，有病灶殘留，需要進一步行放療。
3. 如果術中無意中發現胸膜轉移，需要行轉移側的肋膈角的切線位放療。
十六 胸腺瘤術後要不要靶向治療？
胸腺瘤靶向藥物研究是近年來研究的熱點，相關基因有表皮生長因子受體（EGFR）、Kit、血管內皮生長因子（VEGF）、Kras、人表皮生長因子受體 2（HER-2）等, 雖然積極探索，但多數效果不佳。
十七 胸腺瘤複發後怎麼辦？
1.胸腺瘤複發有哪些形式：
-局部複發：指複發位於前縱隔，或複發部位與既往胸腺瘤切除部位相連續；
-區域複發：指胸腔內的複發，但不與既往胸腺瘤切除部位相連續；
-遠處複發：則指胸腔以外的複發。
胸腺瘤的複發形式多以局部和區域為主，通常胸膜是最常見的複發部位，約佔所有複發的46%-80%，其次是肺部、縱隔，遠處轉移（腦、肝、骨等）常少於5%。
2.胸腺瘤複發的表現如何？
與初發胸腺瘤相似，包括局部壓迫癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽等；神經內分泌癥狀：重症肌無力，約佔複發性胸腺瘤患者的43%-54%；多數患者在複發時無任何癥狀，完全是由於術後胸部CT隨訪偶然發現的。例如下圖
3.胸腺瘤複發的高危因素？
胸腺瘤術前的Masaoka分期、WHO的組織分型和腫瘤組織大小均與胸腺瘤的複發密切相關。
4.胸腺瘤複發的治療措施？
手術是治療複發性胸腺瘤的主要方式。但是，由於以往手術產生的粘連，因此再次手術很難將腫瘤完全切除，完全切除率只有50%-60%。
不能接受再次手術的情況包括：單側廣泛病灶手術無法切除、雙側病灶、患者拒絕再手術或身體條件不允許、胸腔外病灶、雙肺多發病灶、頸淋巴結轉移等。放化療，高溫治療等措施對於胸腺瘤複發治療效果有限。
十八 什麼是胸腺癌？如何治療胸腺癌？
1.發病率 原發性胸腺癌是臨床上比較少見的一種惡性腫瘤，占胸腺腫瘤的9.4%～36.3%。本病多見於成年男性,40～60歲多見。
2.主要癥狀 胸腺癌的臨床表現主要是胸痛胸悶、咳嗽咳痰、乏力、體重下降等,與胸腺瘤極為相似,部分患者可無任何癥狀。少數患者還可以同時合併胸外綜合征。
3.術前診斷 原發性胸腺癌的術前診斷主要依靠胸片和CT，常表現為縱隔腫塊影，密度均勻無鈣化，向周圍臟器侵犯嚴重，脂肪間隙消失。但這些徵象仍難以與惡性胸腺瘤鑒別。原發性胸腺癌的確診的依賴於病理學檢查，根據WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定義為C型,其診斷標準為腫瘤性上皮細胞具有明顯的惡性細胞學特徵，與發生在其它器官的癌相似。
4.分類 胸腺癌可進一步分為鱗狀細胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌、透明細胞癌、未分化癌等,以前兩種最為常見。
5.治療方案 手術切除是首選;對於侵犯心包或肺者可以行擴大切除術;而對於已有明顯外侵的病例，行姑息性切除可減輕腫瘤負荷，術後再輔以放療化療。
十九 胸腺瘤總結
總結一下，胸腺瘤總體是一類較為緩和的低度惡性腫瘤，發展緩慢，但仍具有致死性，建議早期積極治療。早期切除是唯一有效的根治性措施。化療，靶向治療療效均不理想，放療主要用於手術後降低複發風險，或挽救性治療，中藥基本沒什麼效果。合併肌無力患者，術後還需要神經內科長期隨訪診治。早期發現的胸腺瘤，單純手術治療可以根治，預後較好，不用過於擔心。
早期胸腺瘤，可以採用單孔胸腔鏡手術，或經頸部微創手術，或者經劍突下胸腔鏡手術，費用3-4萬左右，中晚期腫瘤需要開胸手術治療；局部晚期腫瘤，可以行手術切除聯合大血管重建治療。
前縱隔佔位，除了胸腺瘤以外，還包括：縱隔囊腫（支氣管囊腫，胸腺囊腫，心包囊腫等），淋巴瘤，縱隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔細鑒別診斷。
前縱隔結節，除了胸腺瘤以外，還有胸腺增生，胸腺囊腫，胸腺脂肪瘤等，需要仔細鑒別診斷。
二十 最後，謝冬大夫那麼博學，去哪裡能找他看病呢？
元芳，謝冬大夫每周二、周五下午專家門診
上海市楊浦區政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫院門診4樓（周五）/5樓（周二）
或者住院部1號樓7樓主任醫師辦公室。
附錄：
重症肌無力的評估與分型
重症肌無力的程度的分型包括Osserman分型與MGFA分型
*************************** Osserman分型************************************
I型：單純眼肌型，局限於單純的眼肌麻痹。
IIa型：輕度全身肌無力，有顱神經(眼外肌)，肢體和軀幹肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀，這組病人抗膽鹼酯酶藥物反應良好，死亡率低。
IIb型：有明顯的臉下垂、復視、構音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無力，部分病人的軀幹肌和四肢肌力尚好，這組病人抗膽鹼酯酶藥物常不敏感，易發生肌無力危象，死亡率亦相對較高，應予重視。
III型：急性進展型，常為突然發病，並在6個月內迅速進展，早期出現呼吸肌受累，伴嚴重的延髓肌、四肢肌和軀幹肌受累，抗膽鹼酯酶藥物反應差，極易發生肌無力危象和很高的死亡率。常伴發胸腺瘤。為臨床重點處理對象。
IV型：晚髮型全身無力。常在I、IIa型數年之後加重癥狀，出現較明顯的全身肌無力，多伴發胸腺瘤。
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MGFA Classification
I型任何眼肌無力、可伴有眼閉合無力，其他肌群肌力正常
II 型無論眼肌無力的程度，其他肌群輕度無力
IIa 主要累及四肢肌或（和）軀幹肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累
IIb 主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀幹肌受累
III 型無論眼肌無力的程度，其他肌群中度無力
IIIa 主要累及四肢肌或（和）軀幹肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累
IIIb 主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀幹肌受累
IV 型無論眼肌無力的程度，其他肌群重度無力
IVa 主要累及四肢肌或（和）軀幹肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累
IVb 主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀幹肌受累
V型 氣管插管，伴或不伴機械通氣（除外術後常規使用）；無插管的鼻飼病例為IVb 型
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參考文獻
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輔助，確診依賴病理學檢查，胸腺瘤一般都是惡性
增強ct無法確定是良性還是惡性，一般需要做活檢才可以確定，胸腺瘤一般以手術治療為主，術後建議配合服用今幸rh2，預防複發轉移。
您好，7*1.1mm，報告上懷疑是胸腺瘤，這個是隨訪還是動手術？
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