暗地裡以葯養醫，藥房託管落幕？
自吹的前言
藥房託管的文章我寫了不少，嗯，二、三篇已經算很多了。言簡意賅，觀點全面，不做科普講解，不然就得寫個系列長篇了…… 可以看下舊文如下：
罈子：藥房託管、醫藥物流外包SPD
藥房託管--將要明文禁止了么~
處方外流的商業模式--邪不壓正
言歸正傳，張記者的大作於2018年9月10日出版的《財經》雜誌發表了，俺的大名有幸在文中也出現了兩次，嘚瑟~~~
暗地裡以葯養醫，藥房託管落幕？
《財經》記者 辛穎 張利 | 文 王小 | 編輯
（本文首刊於2018年9月10日出版的《財經》雜誌）
藥房託管沒能撐得起醫藥分開大旗，逐漸演化出暗地裡的以葯養醫。若不能打破公立醫院的行政壟斷，服務模式如何轉變，都難切斷「醫」「葯」之間的利益輸送。
爭議多年，起起落落的藥房託管將要落幕了。2018年6月21日，步長製藥（603858.SH）、九州通(600998.SH)同時發布公告，承認「因國家政策變化，戰略業務也隨之變化」，擬將原議案中的醫療機構藥房託管業務模式，調整為專業藥房業務模式。國葯控股（http://01099.HK）是最先公開抽身藥房託管業務的企業。這一變化源於多地出台的藥房託管禁令。5月末，北京市衛計委提出要對開展各類合作、託管、支援的醫院進行梳理；6月，上海市衛計委通知，審慎設定與葯企的合作模式，不應與有關企業開展藥房「託管」或類似業務合作，防範合作可能帶來的法律和政策風險。青海、山東、廣東、湖北等地衛計委也先後表態，禁止或規範藥房託管。一時風聲鶴唳。隨爭議而誕生的藥房託管，已起起伏伏多次。官方文件從未明確其定義，網路將其釋義為「醫院仍擁有藥房所有權的前提下，將藥房的使用權和經營權交給醫藥公司，形式上實現醫藥分開」。這幾年，藥房託管還衍變出多種升級模式，核心是由託管企業向醫院交一部分「託管費」。《財經》記者調查發現，此種操作既響應了醫藥分開的政策，又能避開藥品零加成政策，將消失的藥品利潤變相收回來。「關鍵的問題，不是合作模式，而是利益關係。」一位衛生系統內部官員稱。原寄望於藥房託管，是利用託管企業的集中採購優勢議價，降低醫療機構的採購、庫存成本。然而，在以葯養醫尚未破除的醫療環境中，藥房託管模式有演變成公立醫院「洗錢」工具的趨勢，名義上順應醫藥分開大旗，實際則避開政策壁壘，演化成暗地裡的以葯養醫，與醫藥分開的根本訴求相悖。
《財經》記者採訪的多位業內人士均表示，禁止藥房託管的政策方向基本已經敲定。
轉身不易僅在七個月前，九州通、步長製藥分別發布公告稱，將合作投資醫藥公司，開展藥房承接業務。「當初以為這是一次市場洗牌的機會，不能錯過。」九州通的一位高管對《財經》記者說。因為自2014年，隨著藥品零差價和限制葯佔比的控費政策在全國轟轟烈烈推開，藥房託管就迎來第二波浪潮。公立醫院藥房是目前藥品銷售最重要的渠道。根據米內網數據，2016年藥品終端市場公立醫院佔比68.4%，零售藥店終端市場份額佔比22.5%，公立基層醫療終端市場份額為9.1%。與更為熟悉醫院業務的步長製藥合作，是九州通進軍醫院藥房業務的良機。九州通的業務結構中，醫院業務僅佔20%，80%在藥店和基層醫療機構。
醫院藥房的跑馬圈地早已開始，三甲醫院更是成為兵家必爭之地。多家巨頭紛紛入場。
「別人做了，你不做，市場流失怎麼辦？」曾在一家上市公司從事藥品物流外包業務的譚昌淵向《財經》記者道出「亂戰中的憂慮」。康美葯業在2014年初的13天內就拿下81家醫院的藥房託管權，涉及廣東、吉林和遼寧三省。根據康美葯業公告，這些醫院的所有藥品統一由康美葯業負責供應和集中配送，簽約期大多長達15年—20年。據國信證券報告，康美葯業藥房託管業務的凈利率約為 5%－10%。其2017年藥品貿易收入95.99億元，同比增長31.44%，醫療器械實現收入19.90億元，同比增長117.44%，其醫藥流通業務快速增長就得益於各地推進的醫院整體服務、合作共建、醫院物流延伸項目推進。至2017年9月，藥品零差價全面實施。「藥品零加成之後，雖然沒有明確說鼓勵，但還可以做。」九州通上述高管對《財經》記者說。對早期政策曖昧不明時所做的決策，或許現在就要兌現風險。國家藥物政策與醫藥產業發展研究中心研究員徐偉對《財經》記者分析，雖然國家層面沒有直接出台禁令，但以前有的省市推出藥房託管試點，近幾年則不是了。前期大量投入的企業和醫院一時間都有些「騎虎難下」，各有考量。託管企業的利潤，來自提升藥品銷量和增加藥品銷售的凈利潤。為增加收益，託管企業傾向於利潤大的品種。每家醫院都有藥品目錄，醫藥流通企業按目錄配齊。上述九州通高管介紹，有企業會推薦一些效果不錯、價格更低的藥品給醫院。此前，在南京推行藥房託管過程中，就出現過由於品牌葯讓利空間小，被進價低、毛利高的非品牌葯取代。從事藥房託管的製藥企業還有一個好處，有機會將自家產品獨家賣給醫院。利潤還是次要的，能進入醫院藥房市場，前景大好。上述九州通高管稱，相當於打麻將重新洗牌，有可能將原先把控醫院藥品入口的其他公司替換掉。一般而言，一家醫院的藥品配送企業可能有一二十家，如果其中某一家成為託管企業，等於獲得了該醫院絕大部分的藥品配送權，即「獨家配送」。面對此次政策變化，尚未有公立醫院明確發聲。企業態度多是模稜兩可，謹慎觀望。如上海醫藥，在此前的財報中多次公開介紹藥房託管業務，近日股東大會上則稱，我們做的不是藥房託管，而是藥房供應鏈的延伸。
最先公開退出藥房託管業務的是國葯控股。「一方面是企業比較重視業務合規，另一方面藥房託管的盈利在國葯控股佔比很小，但是對於一些地方企業來說可能就比較重要了。」一位醫藥行業證券分析師告訴《財經》記者。由於國家出台的文件中並沒有藥房託管的明確定義，在各省藥房託管逐漸被禁止過程中，藥品流通企業與醫院藥房之間的業務往來冒出了一批升級版本，包括藥品供應鏈管理、物流外包、藥房改造、供應鏈金融、「互聯網＋」、藥品集中採購（GPO）等。「企業首先要考慮的是業務合法合規。」上述九州通高管坦言，即使簽訂了長期合同，但是如與法制政策相抵觸，合同肯定是無效的。切斷利益輸送是關鍵藥房託管一直以來都是「有錢有權」的生意。步長製藥的公告稱，醫療機構藥房託管（藥品、耗材、中藥等集中配送）業務的拓展對資金的需求巨大，並且需要在當地有良好的政府資源和合作醫療機構的認可和支持。藥房託管發芽於醫療改革大環境。早在2000年提出，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅，這是醫藥分開的一大步。不過，醫藥分開必然涉及產權。徐偉表示，醫院的產權模糊，當時多個主管部門對醫院有控制權，在進退兩難之時，藥房託管產生。始於2003年，因難以支撐高額返利終結於2009年的南京醫藥藥房託管，代表了第一波浪潮。彼時，公立醫院收入高度依賴於藥品銷售。醫院會要求企業交納一定數額的「保證金」或「託管費」，從幾百萬到幾千萬元不等，並且醫藥公司還要將銷售藥品的利潤按比例歸還給醫院。
這樣的返利，不能出現在公開賬目中，有葯企以承擔醫院的學科建設、後勤服務費用等名義實現返利。「當時接觸過不少醫院，很多院長還不敢做這件事，國家管得很嚴。」譚昌淵說。即使醫院敢做，巨額返利也讓託管企業難以為繼，南京藥房託管即死於難以支撐高額返利。國信證券報告稱，南京醫藥承接藥房託管的凈利潤在1.7%以下，實行藥房託管的第一年就虧損了1000多萬元，而醫院的返利要求還在提高。正如南京市原衛生局紀委副書記張利民公開聲稱，公立醫院補償問題不解決，藥房託管模式就有存在的價值。2009年新一輪醫改啟動，醫藥分開成為公立醫院改革的主要抓手，出現在政府出台的多個政策文件中，藥房託管作為試點方式再次興起。「當時與公立醫院的合作還是省級領導牽頭，當做政績工程，對桌面下的利益交易也不清楚，企業賠錢也不想得罪領導。」參與過藥房託管項目談判的業內人士介紹。然而，取消藥品加成後，各地對公立醫院財政補貼力度不同，成為影響藥房託管發展程度的重要因素之一。地方政府一直採取不禁止不鼓勵的態度。一位從事藥品供應鏈管理的業內人士向《財經》記者透露，湖南、廣東、湖北等地是藥房託管的泛濫區。在實踐中，藥房託管在賄賂、壟斷等問題上頻頻觸碰法律紅線。據《中國消費者報》報道，河南洛陽市孟津縣一家公立醫院藥房託管被工商局查處。理由是，某公司以承擔醫院在銀行貸款利息的形式，獲得了向該醫院供應所需藥品及耗材的獨家經營權，從而排擠了其他供應商公平競爭的權利。同時，醫院因涉嫌收受商業賄賂，也被移交給屬地工商局依法處理。醫院院長難逃其責。武漢市蔡甸區中醫院原院長張友軍就在藥房託管的招投標、購銷等環節為經銷商「量身定做搞特殊」，直接導致藥房託管「花開一家」，滋生腐敗，法院以受賄罪判處其有期徒刑四年四個月，並處罰金25萬元。上述衛生系統官員表示，這種藥房託管違反了《反壟斷法》《反不正當競爭法》《民法》以及《合同法》。首先，《反不正當競爭法》規定，經營者之間不能通過賬外暗中的方式進行利益輸送。
藥房託管升級版之一的GPO採購聯盟模式，即由第三方代表醫院聯盟選購藥品則一直受到壟斷的質疑。上海與深圳GPO試點在2017年都先後受到反壟斷調查。上海市工商局披露內容顯示，上海GPO在省級招標採購目錄基礎上遴選一份採購目錄，對於未入選GPO藥品採購目錄的企業，所有會員醫院拒絕與之交易。後由於上海GPO按時進行整改，工商局決定中止調查。此外，醫療機構的執業許可證不能出租或轉讓。「醫保或衛生主管部門沒有許可，怎麼能把國有資產出租出去？」上述衛生系統官員分析，從《合同法》角度看，還違背了公平交易、誠實守信原則。醫院委託企業管理藥房，應付給企業成本，而不是反受回饋，否則屬於醫院濫用市場支配地位、不當得利；即使醫院、企業自願，也不可通過轉嫁藥房成本損害政府、社會或不特定第三人利益。藥房託管再難支撐醫藥分開的大旗，終於迎來了明確的禁令。兩年前，青海省衛計委發通知要求，「嚴禁醫療機構進行藥房託管或承包」。隨後，各地因藥房託管涉嫌壟斷，而陸續發文規範。如廣東省發改委價監局起草了《藥房託管行為反壟斷執法指南》，明確公立醫院在招投標或遴選藥房託管企業中，有11種行為可能造成壟斷；明確醫藥企業，3類18種行為可能有市場支配地位濫用、達成橫向壟斷協議、違法代行行政職能的嫌疑。升級「託管」存有生機？雖然多位業內人士告訴《財經》記者，藥房託管基本「翻篇」了，但是各地針對藥房託管出台「禁令」中用詞相對溫和，採用「梳理」「審慎設定」等說法。地方政府態度還模稜兩可，升級版的「託管」業務是否仍有喘息空間，成為企業、醫院的關注焦點。自2013年，上海醫藥就與上海市第一人民醫院合作，推行SPD供應鏈管理模式，被視為升級版藥房託管。SPD管理模式在日本已運營成熟，即將醫院內醫療的供應、庫存、加工、配送等工作進行集中物流管理服務一體化運行，以降低醫院人力成本，提高醫療耗材的管理效率。藥房的經營權、人事管理、工資福利仍由醫院負責，不同程度地將藥品採購、倉儲、配送等環節外包給一家或幾家企業。雖然如一位北大人民醫院藥房工作人員分析，「日本物流企業提供的服務細緻到將藥品拆去包裝放在貨架上，對於像我們這樣沒有將藥房和配送託管給一家企業的醫院來說，只有少數供應商『幫忙』擺放藥品。」但這正是醫院藥房從藥品銷售向藥學服務專業化轉型過程中，藥品流通企業可以做的事情——承擔輔助性的工作。
政府號召醫院藥房往專業化轉型也給了企業機會。2018年6月，上海市衛計委發布《關於本市醫療機構進一步加強藥師管理推動藥學服務轉型發展的通知》，要求醫療機構的藥學服務從「藥品為中心」轉變為「以病人為中心」。公立醫院藥房的轉型給企業接入藥房業務提供了更多空間，上述從事供應鏈管理的業內人士認為，SPD模式與藥房託管有根本區別，「我只是提供後期服務，不會很深地涉足醫院內部，但搶佔醫院入口很重要」。在現有的醫療環境中，升級模式也爭議難逃。如果沒有增加收入的需要，醫院還會選擇將藥品管理、物流供應鏈等業務集中外包給一家企業嗎？「今年醫院人員減少了約三分之一，但是為了保證藥房藥師的專業立場和醫生用藥不被影響，我們從未考慮過將藥房或者藥品配送託管出去。」上述北大人民醫院藥房工作人員對《財經》記者說。儘管藥品流通企業可以在政府文件中找到合規的證據。2016年，國務院發布的《「十三五」深化醫藥衛生體制改革規劃》中支持流通企業向供應鏈上下游延伸開展服務。然而，在醫院收入結構沒能轉變之前，這些創新模式依然是暗中利益往來的「外衣」，一切「都有變現的空間和想像力」。中國勞科院醫療保險室副主任董朝暉向《財經》記者表示，「託管服務模式的改變，並沒有破除公立醫院行政壟斷導致的藥品購銷壟斷利潤，醫院將業務外包的動力仍然是增收而不是控制成本，那麼就改變不了被禁止的風險。」醫藥分開的路，漫長得出乎預料。國信證券報告指出，完成醫藥分家要經歷三大階段：第一階段是取消藥品加成，但是醫生回扣不動；第二階段是取消醫生回扣，實現藥房完全剝離，形成社會化藥房；第三階段是醫生激勵機制改變，轉而開性價比高的葯，看病費用下降，醫藥分家完成。當下正是醫藥分開第一階段的初期，藥房託管只是這一階段出現的一種過渡。「打個比方，在醫院開超市沒有人質疑，但開藥店就有人質疑。所以這並不是藥房託管模式自身的問題。」董朝暉說。業內預計其會向更高級的形式演化。如藥品供應鏈管理、葯事管理等，企業在逐步探索中。「允許患者獲取處方、醫生按照通用名開藥等能夠讓醫院藥房和社會藥店公平競爭的方式，都是當下比藥房託管更有效的選擇。」董朝暉說。
最關鍵要看是否存在利益輸送。上述衛生系統官員直言，醫藥流通企業可以學雷鋒做好事，但是一切購銷合同之外的利益都是被禁止的。破除問題的根本之道，始終在於打破公立醫院的行政壟斷。多餘的結語
最近抽空更新了下各大醫療媒體對市場進度的報告，發現有好多東西可寫，說明市場的進度有加速的趨勢。
嗯，當然都證明了大勢所趨---換句話說，俺都猜對了（預測）。
最近真的忙，今天看了公眾號：水庫論壇的一篇文章《書到用時方恨燒》，學徒制，挺有意思的，可惜現在看的時候，文章已經被投訴被封了！
後續可能會寫的話題仍然是：
A 藥品集團採購GPO、處方外流、互聯網醫療、互聯互通、數據資產……
（手頭的工作沒法細講，只能講講其他了~）
B 創新保險產品設計的職業規劃
（剛好有在行的朋友諮詢了我，本來覺得沒啥可聊的，但和諮詢者（業內資深）聊了下，發現系統的分析方法和行業觀點還是有些價值的，所以想分享下。）
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