少喬 | 核保知識全解
引言：保險核保是保險公司對投保人的投保申請進行核查、核定和選擇風險的過程。保險公司經營風險，但並不意味著所有的風險都能承保，客觀存在的風險有可保、不可保之分，而且可保風險和標的由於客官環境差異，其風險發生的概率和損失也千差萬別。另外，自有保險以來，保險欺詐就從未停止，因此加強核保在一定程度上可以防止欺詐與逆選擇。
一、核保的意義？
二、臨床醫學與保險醫學的區別？
三、核保的主要因素？
四、核保的處理結果有哪些？
五、常見疾病核保處理參考
六、不如實告知以健康體通過核保會影響理賠嗎？
七、非標準體（有體況或既往病史）投保順序？
一、核保的意義？
1.保險公司保證准入門檻才能讓保險市場更加的規範可靠。
2.身體有恙的客戶比身體健康的客戶患病幾率高，二者的地位不對等，核保天平就必須起到作用，維護公平。
3.保險公司通過核保手段控制風險選擇，保證公司的正常經營與合理利潤，是一種維護大環境且保障客戶利益的象徵。
二、臨床醫學與保險醫學的區別？
1.臨床醫學：旨在減輕患者痛苦、治癒疾病及恢復健康的科學。
2.保險醫學：將醫學理論與保險實踐相結合併為保險服務的一種邊緣性科學，根據大數法則的原理，應用數據統計分析方法，進行「病殘定位」和「生命預後」的研究，是實現保險公司利潤、保證客戶的公平待遇及協助營銷員順利完成銷售的科學。
- 從健康判斷標準的角度看
臨床醫學和客戶認為的「健康」是指目前不需要接受治療的群體。保險醫學認為的「健康」是指死亡率接近數據預期的群體。兩者對於「健康」這一指標的評判標準是不同的，但又是合理的。
- 從關注的角度來看
臨床醫學追求的是治病救人，主要關注目前治療方案的有效性。保險醫學追求的是實際死亡率符合預期死亡率，主要關注的是疾病的長期發展。
三、核保的主要因素？
核保的綜合性質極強，以上內容主要體現在投保前所填寫的各種資料中。我國採取的健康告知方式是「詢問告知」，問什麼答什麼，不要刻意隱瞞，也不要一股腦全交代。
四、核保的處理結果有哪些？
在保險公司眼中，投、被保險人被劃分為標準體與非標準體兩個大類，具體如下：
顯而易見，核保的處理結果如下：
五、常見疾病核保處理參考
肥胖：
定義：脂肪組織分布過密。當飲食能量攝取超過體力活動和機體內功能（新陳代謝）的能量消耗時，即出現肥胖。肥胖症通常是指體重超過參考體重的20％或更多。BMI>29則達到體檢標準。
病因：遺傳、心理、內分泌等。
風險：大多數疾病、意外和損傷所造成的死亡率和發病率隨肥胖程度的增高而上升。
核保處理：體檢T2+肝膽脾B超
高血壓：
定義：高血壓是指血壓持續性升高，超過與個體的年齡和性別相對應的正常範圍，它與心血管併發症的風險增高有關。高血壓的低限為收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg。
病因：高鹽攝取、遺傳因素（高血壓可出現在特定的家族和種族）、酒精濫用、應激、胰島素抵抗（代謝綜合征）和向心性肥胖都易導致高血壓。出生時的低體重與以後患高血壓之間有密切的相關性。
風險：併發症包括血管損害、持續高血壓造成的心臟的改變，及終末器官的損害。動脈粥樣硬化、動脈瘤、缺血性視神經病變、高血壓腎病等。
核保處理：
提供《高血壓問卷》；
提供既往體檢結果，如有診治病歷請提供；
服用藥物治療情況，血壓控制情況；
體檢：物理體檢（血壓測量三次）+尿常規+心電圖+血糖+血脂+腎功能+眼底
糖尿病：
定義：糖尿病是一組代謝性疾病，其特徵是由於胰島素缺乏或胰島素抵抗或二者同時存在而導致的慢性高血糖症。
空腹血糖>7.0mmol/l，糖化血紅蛋白異常，OGTT實驗異常。
I型糖尿病，也稱幼年型糖尿病，通常出現在兒童或青少年（30歲以下）。
病因：自身免疫性疾病和糖尿病家族史等。
II型糖尿病通常與肥胖有關。II型糖尿病患者常有糖尿病家族史。患者可能遺傳葡萄糖不耐受傾向，後者可因肥胖而加重。
風險：動脈粥樣硬化；糖尿病腎病；糖尿病神經病；糖尿病足；感染等
核保處理：
提供《糖尿病問卷》；
提供既往體檢結果，如有診治病歷請提供；
服用藥物治療情況，血糖控制情況；
體檢：血糖+糖化血紅蛋白+眼底等
乙肝：
定義：乙型肝炎是一種發生在肝臟的免疫防禦系統的炎症反應，是可由乙型肝炎病毒（HBV）誘發。
體液/血液傳播：乙肝的主要傳播途徑。
母嬰傳播：胎盤、分娩、哺乳、餵養等方式。
醫院內傳播：病人之間、病人與醫務人員之間。
HBsAg陽性率9.8%，全國約1.2億人
風險：在那些病毒繼續複製的慢性乙型肝炎患者中，每年發展為肝硬化的概率估計為12%，而有肝硬化的患者發展為肝功能衰竭的概率每年接近6%。曲張靜脈出血。伴有肝硬化的慢性乙肝的患者患肝細胞肝癌的年發病率接近2.5%。
核保處理：
提供《肝病問卷》；
提供既往體檢結果，如有診治病歷請提供，如有病理檢查必須提供；
體檢：物理體檢+肝功能+乙肝兩對半+AFP+腹部B超（肝膽脾）+HBV-DNA
乳腺包塊：
定義:纖維腺瘤、乳房囊性纖維病、囊腫、導管擴張、導管內乳頭狀瘤為良性乳腺疾病。
乳腺癌的流行情況：中國非乳腺癌高發國家，累積發病率為西方國家的1/3；乳腺癌發病率逐年增高，農村地區乳腺癌增長率高於城市。
影響原因：
計劃生育政策的影響？（新加坡、瑞典、韓國的數據顯示出生率下降，乳腺癌患病率上升；生育哺乳的過程是乳腺的修復過程）
檢查儀器的進步導致檢出率升高。（類似甲狀腺癌、前列腺癌）
風險：良性活檢標本所見的的增生變化程度與今後癌症發生的風險相關。若活檢未發現增生變化，則今後乳腺癌發生的風險不會升高，但若發現增生變化（尤其是非典型性導管增生或非典型性小葉狀增生），則今後乳腺癌發生的風險會增加大約五倍。若增生出現在有乳腺癌家族史的人群，則乳腺癌發生的相對風險會增加到大約九倍。
核保處理：
提供《乳腺疾病問卷》；
提供既往體檢結果，如有診治病歷請提供，如有病理結果必須提供；
體檢：物理體檢+乳腺彩超（或增加乳腺鉬靶）
甲狀腺結節：
定義：結節是腫瘤、囊腫、炎性團塊或其他疾病引起的甲狀腺一個或多個腫物的一種形態描述。
一般人群的患病率： 觸診3-7%、超聲波檢查達20%-70%。
絕大多數結節為良性，惡性僅佔5%。
1/12 – 1/15的年輕女性有甲狀腺結節，1/40的年輕男性有甲狀腺結節。發生率隨年齡增長而上升。
風險：
良性：結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤。
惡性：甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤。
核保處理：
提供《病史問卷》；
提供既往體檢結果，如有診治病歷請提供；
體檢：物理體檢+甲狀腺功能三項+心電圖+甲狀腺B超（必要時會增加同位素掃描）
為什麼沒有核保結果？
因為我們不是核保員，經驗性的結論是不規範且不確定的。
為什麼只有這麼幾種疾病還有其他的嗎？
有一本醫學核保手冊送給你，微信公眾號後台回復「手冊」。
六、不如實告知以健康體通過核保會影響理賠嗎？
所以更推薦您向保險經紀人投保，這是我們的優勢之一。
七、非標準體（有體況或既往病史）投保順序？
常見的健康險大致可以分為壽險、意外險、醫療險、重疾險這四類，除意外險（個別意外險有健告）外，其他三項都少不了健康告知這一步驟。
嚴格程度可表示為：
醫療險＞重疾險＞壽險＞意外險（個別）。
因此投保順序如下：
意外險-壽險-重疾險-醫療險。
為什麼呢？因為一般健康告知問卷中都會有這樣的一個問題？
過去一年內是否被本公司或其他保險公司除外、延期或拒保過？
會影響到核保結果嗎？當然是有可能的啊，這個心理大家都懂。因此在投保過程中注意這一點也是有必要。
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