腫瘤醫生筆記：乳腺癌治療不可缺少的知識

03-16

1. 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升；其病因比較複雜，包括：遺傳、激素、生殖、營養和環境等多方面。

2. 家族性乳腺癌多數由單基因或多基因改變引起，其中最主要的是乳腺癌相關基因有BRCA1、BRCA2、P53等。

3. 近年研究顯示，對於腋窩淋巴結陰性的患者，70%的病例僅用手術治療即可痊癒，術後輔助化療僅對30%的患者可能有益。

4. 對於腋窩淋巴結陰性的病人，一般認為：患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、核分裂級為III級、脈管瘤栓、ER陰性、Her-2高表達及S期細胞比例明顯增加的患者應考慮給予術後輔助化療。

5. 對於複發風險很低的患者，應該根據風險-受益分析來考慮是否用內分泌治療，包括對降低最初10年的複發率、保乳術後同側乳腺癌複發、發生對側乳腺癌及內分泌治療的副作用進行綜合評估。

6. 對於淋巴結陽性的患者，即使是內分泌反應腫瘤，其複發風險仍然很高，且存在內分泌耐藥性，故一般考慮化療。

7. 無論絕經前還是絕經後的淋巴結陽性患者，化療均能降低複發率和死亡率，絕經前患者更為顯著。

8. 20世紀70年代Bonadonna對淋巴結陽性的乳腺癌患者採用CMF方案化療，10年隨訪結果，化療組的RFS和OS均優於觀察組；早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）最新研究化療對於絕經前後的患者均有效；通過10年隨訪的一項入組75000乳腺癌患者的研究，術後輔助化療可以降低術後複發率和死亡率（50歲以下的患者獲益更明顯）。

9. 目前公認，對腋窩淋巴結陽性的絕經前患者，輔助化療是首選治療手段。10. 目前多採用含蒽環類藥物的化療方案。包括AC（阿黴素+環磷醯胺）或CAF（環磷醯胺+阿黴素+氟尿嘧啶）以及CMF(環磷醯胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)

10. NSABP B-15（National Surgical Adjuvant Breast And Bowel Project-15）試驗發現4周期AC和6周期CMF方案等效。早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）分析發現，使用含有蒽環類藥物的方案較CMF可以降低複發和死亡風險，並且降低5年和10年的死亡率。

11. INT0102試驗結果表明：6周期的CAF方案在淋巴結陰性的高危人群中療效略優於CMF，5年DFS(85% vs 82% P=0.03 ),5年OS為（93% vs 90% P=0.03）。

12. 2003年發表CALGB9344試驗的最終結果，對於淋巴結陽性的患者在AC的基礎上，加用紫杉醇能使複發率和死亡率分別降低17%和18%。

13. NSABP-28試驗比較4×AC和4×AC→4×T，2003年ASCO會議報道中位隨訪64個月的結果，加或不加T組患者的事件數分別為400與461個，風險比為0.83（P=0.008），在死亡人數上沒有明顯差異。

14. 歐洲試驗協作組（ECTO）比較早期乳腺癌手術後ADM序貫CMF（A→CMF）、（AT→CMF）輔助化療及AT→CMF新輔助化療的療效，結果：AT→CMF較A→CMF明顯提高5年DFS，術前和術後輔助化療的效果無顯著差異。

15. BCIRG001比較TAC和FAC方案輔助治療淋巴結陽性乳腺癌的療效，結果表明TAC能顯著提高淋巴結1-3枚陽性患者的DFS和OS（T多西他賽）。

16. 對於淋巴結數目1-3個的患者，含TXT的方案優於不含TXT的方案。

17. 絕經前女性雌激素的來源主要是卵巢（能夠合成並分泌甾體激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素）；絕經後女性雌激素的主要來源是：在外周組織（脂肪、肌肉、肝臟等）芳香化酶的作用下將腎上腺皮質來源的雄激素轉化為雌激素。

18. 絕經前女性，卵巢功能受下丘腦-垂體-卵巢軸（性腺軸）的影響。下丘腦弓狀核細胞分泌促黃體生成激素釋放激素（LHRH或GnRH）。腺垂體在GnRH的刺激下脈衝式釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。兩者刺激成熟卵泡排卵，產生雌、孕激素。

19. TAM是輔助治療應用最廣泛的內分泌藥物。口服TAM 5年能顯著提高激素受體陽性患者的10年DFS和OS。口服TAM 2年的療效優於1年；口服5年的療效優於2年；口服TAM 10年不一定增加療效，會增加第2原發癌，特別是子宮內膜癌的風險。

20. 一般認為，化療結束後再給與內分泌治療比同時用藥效果更好。

21. ATAC試驗確立了阿那曲唑（瑞寧得）的作用和地位；M17試驗確立了來曲唑（弗隆）的作用和地位；BIG-198試驗確立了依西美坦（阿諾新）的作用和地位。

22. CAlGB 9741試驗結果表明：劑量密度方案優於常規輔助治療方案。在標準AC方案中加入紫杉醇時，給藥方案Q2w較Q3w能夠顯著提高患者的DFS和OS；Q3W的同時給葯和序貫給藥方案，兩者在PFS和OS上午顯著差異。

23. 輔助化療期限：12周的CMF和6周期CMF療效相當；4周期的AC和6周期CMF相當；6周期FEC優於3周期FEC。

24. 低危患者術後給予6周期CMF或4周期AC方案輔助治療；高危患者給予6周期含有蒽環類或紫杉類方案輔助化療。

25. 晚期乳腺癌治療（尤其是晚期一線治療失敗後，）尚缺乏公認的標準治療方案，晚期乳腺癌患者的總體總生存期為2-3年，不同分子亞型的情況有所不同。

26. 晚期乳腺癌治療過程中腫瘤標誌物上升的原因有兩種：①抗腫瘤治療無效，但應同時結合影像學檢查來明確判斷，已決定是否需要更改治療方案；②可能對腫瘤治療有效，伴有腫瘤標記物的一過性升高。

27. 當原發灶和轉移灶結果不一致時，只要有一次和（或）一個病灶HR和（或）HER-2陽性，即可根據這一陽性病灶選擇內分泌治療和(或）抗HER-2治療。

28. 對於初治IV期乳腺癌患者切除原發灶能否獲益，目前尚有爭論。

29. 目前沒有臨床研究證實化療和內分泌治療同時給葯可以延長患者的生存期，因此不建議在臨床試驗範圍外使用。

30. HR檢測存在假陰性，對具有腫瘤進展緩慢、無複發生存時間（RFS）較長、單純骨轉移和軟組織轉移等特徵的ER/PR陰性的晚期乳腺癌患者仍有可能從內分泌治療中獲益；NCCN指南中也特別指出，此類患者也可給予內分泌治療。

31. 絕經前乳腺癌患者複發轉移後，首選卵巢抑制或者去勢聯合內分泌藥物。如果輔助治療中未選擇TAM或者中斷TAM超過12個月，可選擇TAM聯合卵巢抑制或去勢。若輔助治療期間使用過TAM，可選擇卵巢抑制或去勢聯合AI。

32. 絕經後患者一線內分泌治療首選AI，部分患者也可選TAM.

33. 目前對二線內分泌治療失敗後的晚期乳腺癌患者，沒有標準的內分泌治療方案。

34. HER-2陽性判定標準：免疫組化HER-2(3+);免疫組化HER-2(2+)則為臨界值需進行FISH檢測，顯示基因擴增；免疫組化HER-2(1+)按陰性處理。

35. 對於ER（+）和/或HER-2陽性的進展期乳腺癌，抗HER-2治療聯合內分泌治療可顯著延長PFS。

36. 持續抗HER-2治療可以給患者帶來生存獲益，但是目前應用抗HER-2治療的最佳持續時間尚不明確。

37. 對於停用赫賽汀至複發時間≤12個月的患者可選擇二線抗HER-2治療，如果至複發時間12個月以上的患者仍然可選擇赫賽汀抗HER-2治療。

38. 晚期乳腺癌化療適應症：①激素受體陰性；②有癥狀的內臟轉移；③激素受體陽性但三線或以上內分泌治療失敗者。常用化療藥物：蒽環類；紫杉類；抗代謝類；非紫杉類微管形成抑製劑（長春瑞濱、艾日布林）及其他。

39. HR陽性的乳腺癌患者即使在內臟出現轉移的情況下，通常首選方案是內分泌治療，除非考慮或證明內分泌耐葯或者需要快速緩解癥狀的疾病。

40. 在晚期乳腺癌中應用貝伐單抗，可以在PFS方面得到有限的延長，但是沒有延長OS。目前歐盟批准貝伐單抗聯合紫杉作為晚期乳腺癌的一線治療，聯合卡培他濱也可考慮。但是中國目前尚未批准貝伐單抗在乳腺癌治療方面的應用。