第一次痛風發作，沒經驗患者應該吃什麼葯？

03-13

對於首次發現痛風 / 高尿酸血症的患者來說，選擇合適的降尿酸藥物是非常重要的。

因為痛風的長期心、腎、關節損害是和體內的尿酸水平息息相關的。只有儘快將體內尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能將痛風對我們的危害降到最低。

而現有的控制尿酸藥物，可以分為兩大類：抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄葯。

抑制尿酸生成藥：別嘌醇、非布司他
；
促進尿酸排泄葯：苯溴馬隆、丙磺舒。

不管應用什麼藥物，都需要長期服藥檢測，而使用別嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成藥物）的患者居多，理由如下：

第一，不管什麼類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達到降血尿酸目標。而促尿酸排泄藥物在使用前必須明確患者的腎臟尿酸排泄功能，對於尿酸排泄量較高者只能使用抑制尿酸生成藥物。

第二，降尿酸治療可以保護腎臟。有研究表明，對慢性腎病患者採用別嘌醇和非布司他降尿酸治療後，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規定時間內，治療組進入尿毒症的概率顯著下降。雖然目前只在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但此項研究仍值得關注。

第三，別嘌醇有很好的心臟保護效果。有心力衰竭動物模型顯示，長期別嘌醇治療提高了左室功能並防止了左室重構。另外，也有研究表示，別嘌醇治療可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的內皮功能和局部血流。不過，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進一步驗證。

第四，非布司他的副反應更少。非布司他主要在肝臟中代謝，腎功能受損患者也可服用此藥物。非布司他在肝臟代謝成為無毒害性物質後，49%通過腎臟排泄、45%經過糞便排泄，屬於多途徑排泄，所以對輕度或中度腎衰竭患者及輕度、中度肝功能不全的患者完全適用。

此外，與促進尿酸排泄的苯溴馬隆相比，非布司他非但不會增加腎臟尿酸結石的風險，反而可以減少此風險。苯溴馬隆降尿酸的原理是組織腎小管對尿酸的重吸收，這會導致尿酸過度出現在尿液中。一旦超出溶解度，便會在腎臟微小的導尿管

中結晶形成結石。但非布司他是從根源上抑制了尿酸生成，這會使所需排泄的尿酸量逐漸減少。因此，泌尿繫結石患者也可放心使用。

降尿酸的目標是多少？

實際上我們要降低的不是血尿酸，雖然我們檢測的項目是血尿酸，我們的「敵人」是整個人體中的尿酸池。尿酸池包括了血中的尿酸還有沉積在各個組織、器官中的「隱形」尿酸。當血尿酸達到8.2mg/dl（約492μmol/L）以上痛風石便開始生長，當血尿酸小於6.2mg/dl（約372μmol/L）時痛風石便開始溶解。

因此理想的治療目標是：1-3個月內達到血尿酸≤6mg/dl（約360μmol/L）。此時沉積在組織和器官中造成危害的尿酸鹽結晶開始逐漸溶解。所以，而對於存在痛風石、慢性關節病或痛風頻繁發作的嚴重痛風，則需要將尿酸控制到至少 < 360 μmol/L，這是因為體內已經沉積的痛風石及痛風結晶，需要在這一指標之下才能溶解析出。

同時，治療過程中痛風j會反跳性發作。主要由於降尿酸藥物的作用，導致血尿酸急劇增高，很容易造成急性痛風的發作。因此，在最新各國指南中，對推薦在痛風降尿酸治療開始半年後，合併服用秋水仙鹼（6 個月）或非甾體抗炎葯（不超過 6 周）。而即使在癥狀消失、血尿酸正常的情況下，也應繼續小劑量維持至少 3 個月以上。

但由於降尿酸中血尿酸升高是正常行為，因此即使出現痛風發作，也不需要停葯，而是對症處理堅持降尿酸治療。同時由於潛在的肝腎功能毒性，因此一定要定期監測肝腎功水平，如果發現損傷情況需要及時更換治療藥物。

最後特別注意，在服用降尿酸藥物同時，一定要大量喝水（每天 2,000 mL 以上），以便促進尿酸排出。