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針對精神分裂症的認知行為療法 ▎ABC模型

03-12

針對精神分裂症的認知行為療法(CBT)開始是用於治療精神分裂症患者癥狀控制期殘餘癥狀的附加治療手段，其原理和干預策略起先是為了治療焦慮和抑鬱。在上世紀50年代，Aaron Beck[1]使用認知療法治療了一位精神病患者，但之後該領域的相關研究沉寂了幾十年。在治療焦慮和抑鬱的認知療法研究基礎十分紮實之後，上世紀90年代，針對精神病性疾病的心理治療研究才開始大顯身手--其中 Beck就是當時的頂尖科學家之一。（工作室創始人王翼是國內少數系統接受過Beck本人親授的心理治療師，詳情赴美國貝克認知行為治療培訓記錄總結）

藥物治療對於60%精神病患者的陽性和陰性癥狀無顯著治療效果，即使患者嚴格遵守藥物服用指南[2]。此外，儘管引入了現代非典型抗精神病藥物，藥物依從性仍然是一個主要問題；研究顯示，在門診和住院患者中，約有74%的患者中止了藥物治療[3]。

CBT治療精神分裂症患者的有效性研究證據主要來自案例研究、病例分析、非控制實驗以及隨機控制實驗，主要被試為急性[4]和慢性的精神分裂症譜系疾病患者[5-7]。隨後的薈萃分析[8]和系統性文獻綜述進一步鞏固了研究基礎。在美國[9]和歐洲[10]的臨床指南中，CBT是一種有效治療精神分裂症的干預措施。儘管證據基礎紮實、無副作用，但在社區臨床背景下，CBT方法的可用性仍然較低[11]。本篇文章將檢測治療精神疾病的CBT療法的程序、研究證據以及對實習精神醫師的啟示。

程序

治療精神分裂症患者使用的治療技術是基於CBT的一般原理；識別並矯正疾病背後功能不良的思維與行為模式，將思維、感受以及行為在融洽的治療關係的氛圍中聯繫起來；該種方法的設置和使用通常比傳統CBT更靈活。根據患者的需要確定實際治療時程，但一般都是12~20次治療小節，還可能伴隨更多次鞏固治療小節。CBT治療精神病通常包括以下幾個步驟。

評估

治療師應允許患者去表達自己對曾經經歷的想法，而治療師要積極傾聽。使用等級量表--情緒和癥狀的自評和他評量表--監測治療進程與治療效果，然後將結果告知患者。圖表和書面材料是最有效的，特別是對於那些生活方式混亂的患者。癥狀的起因以及發展也需向患者說明，然後作為新信息納入到治療中。

初始階段

一開始，治療師需要說明治療的大概內容（包括用安全、共同協作的方式來看待導致負面情緒的原因）。在整個治療期間，強調蘇格拉底式提問的使用；通過治療師的引導發現，使個體理解自己的處境和處理方式。治療師試圖理解患者的獨特視角和負面情緒，隨時保持靈活性。治療師使用易感性-應激模型以便於患者了解易感性是一個動態概念，受許多因素影響，如生活事件、應對機制或軀體疾病。治療師強調自己不可能正確回答患者所有的問題，但可以通過與患者共同合作了解，對患者的認知模型有更清楚的了解和解釋。典型的非特異性治療因素（治療師向患者表現出如溫暖、真誠、幽默和同理心）在此類治療中很有價值。

ABC模型

ABC模型--由 Ellis 和 Harper發展而來[12]--為患者提供一種整合患者混亂思維模式的方法。它利用蘇格拉底式發問逐漸、全面的去闡明患者負面情緒與個體所持有的信念之間的關係（見下表1），包括以下幾個步驟：

◆ 在0-10的等級量表上，患者確定自己負面情緒的強度；

◆ 將結果（C）分成情緒和行為（Cs）進行評估；

◆ 患者對「發生事件（As）似乎導致了結果C」給出自己的看法；治療師確保事件的真實客觀沒有被患者主觀評判和解釋所「影響」；

◆ 治療師為患者提供 A-C間關係的反饋；

◆ 治療師評估患者的信念、認知方式，與患者交談並解釋患者對A-C模型的看法缺少個人對事件所賦予的意義。治療師可以簡單舉幾個例子促進患者更好地理解；

◆ 患者的信念（B）才是實際導致情緒（C）發生的原因；通常情況下，信念（B）可以進行合理化處置，比如將錯誤信念B「如果我告訴他們我腦海中總有某種聲音，沒有人會喜歡我」變成「我不能要求每個人都喜歡我；有些人會喜歡我，有些人不會……也許有些朋友會覺得這很有趣，」這就是合理化思維。這可能會導致結果C的改變，如患者悲傷情緒減輕和迴避行為減少。

目標制定

治療師應在治療早期與患者討論希望達到哪些現實的治療目標，同時使用產生負面情緒的後果（C）來激發改變的動力。治療師應保證治療目標是可評估的、現實的以及可完成的；在治療期間以及治療結尾需要多次強調治療目標。

「正常化」去除疾病歧視

去除患者對疾病的病恥感和自我歧視[11,13]有助於患者對精神疾病癥狀體驗去災難化。治療師需讓患者認識到不同的個體在不同環境(壓力性事件、換氣過度、折磨、飢餓、口渴、入睡等)中都可能會有不尋常的獨特體驗，這會減少患者的焦慮感和孤獨感。將精神性疾病體驗放在正常經歷中講述，患者的隔離感和病恥感通常會減輕。因此，康復的可能性似乎沒有那麼遙不可及。

合作式分析

為了更好地推進這一環節，治療師與患者需建立起某種程度的信任關係。治療師使用溫和的蘇格拉底式提問法幫助混患者鑒別潛在的不合邏輯的思維和結論：

「如果你聽到的聲音來自於暖器，為什麼其他人聽不到?」

「等一下，我有點疑問。你怎麼解釋你被這個著名演員強姦了，但是我們知道他從來沒有來過我們這個國家?」

只要治療師保持客觀中立、同情和開放的態度，就可以在不引起患者任何痛苦和抵觸的情況下，對病理性思維的證據進行支持或駁回。評估主要是思考病理性思維是如何發生的--通過非現實推理或認知歪曲（二分式思維、選擇性推理、情感推理、過早下結論）。治療師幫助患者識別病理性思維，識別錯誤歸因以及重新歸因，重建適應性思維模式對患者癥狀改善有重要幫助。

替代性解釋

讓患者自己發展出可以替代之前病理性思維很重要，最好是患者自己尋找替代性解釋和應對策略；不建議治療師強行植入治療師準備的替代性解釋。外部因素或病理性的思維模式會短期削弱患者自己發展出建設性的替代性解釋。如果患者不願意接受某種替代性解釋，可以與治療師合作尋找其他的替代性解釋。某些種子可能在治療早期就已埋下，現在可以用來構建新的適應性思維模式。

案例研究

Tina，64歲，幻聽癥狀約持續45年；多年來因精神分裂症住院過四次，癥狀多發於壓力性生活事件後，如母親去世、兄弟的酗酒與對她的暴力行為。她拒絕精神分裂症的診斷，但是對藥物治療和CBT治療的依從性較好；她解釋道自己非常願意與像治療師這樣「年輕和善的人」交流。在接下來的評估中，明顯察覺患者主要問題是缺乏自信、喜歡將自己關在家中以及持有一種「自己腦海中的聲音來源於外界」（思維被控制感）的信念。她現在仍在養老院做看護，但在母親和伴侶去世15-20年後，幾乎不與之前的朋友和家人聯繫了。Tina是個健康、可愛的女性，有很強的幽默感，對自己的工作很滿意。

治療師與Tina之間的治療關係是沒有問題的，但是Tina很難理解「連續性」概念和ABC模型；「氣溫」這個例子可以很好地解釋「連續性」概念。為了向Tina闡述ABC模型，當治療師大聲朗讀某本書封面背部看到的內容，而她則讀封面正面的文字；她隨後明白，同樣的問題可以從不同的角度來理解。當治療師批判性地審視她的理解時，他也多次使用了去病恥感和去疾病的自我歧視。

經過治療之後，患者的總體功能、心境狀態和自信都出現顯著改善，但仍堅持認為這些聲音來源於外部環境；社會生活也出現較大改善。在完成幾次預防複發的治療小節後，治療師確定治療可以結束。Tina共進行22次治療小節，那些腦中出現的聲音現在基本上都是良性的，被視為交談的對象，提醒她進行相關作業（如使用吸塵器打掃以及為侄子和外甥寫賀卡）。

證據

研究發現，CBT可顯著改善精神分裂症患者的陽性或陰性癥狀[8]。Gould及其同事所進行的薈萃分析研究[14]顯示CBT治療陽性癥狀的效應值為0.65。儘管最初有過擔憂，但並沒有證據顯示患者在CBT治療期間出現自殺傾向[15]。在該階段，干預治療成功的因素尚不清楚，應該進一步深入研究。在隨機控制實驗中，CBT治療的脫落率（約為12%）顯著低於藥物治療[14]。考慮到重度患者群體，這是一個相當大的突破，而且它可能會向心理服務從業者傳遞信心。然而，必須補充的是，迄今為止所有的研究都是針對接受抗精神病藥物治療的患者進行的；研究證實，CBT也可有效治療精神分裂症[10]。且有顯著的治療成本效益

患者對CBT反應性強弱的預測因子仍未確定。儘管有證據顯示，某種程度上的認知靈活性和自我暴露意願是癥狀好轉的跡象，但未發現認知變數與治療反應性有關[16]。對數項治療方法（支持性諮詢治療、友好性治療）進行對比研究發現，其他幾種治療方法對於精神分裂症的許多癥狀有一定治療作用，但CBT的治療效果長時程性最優[5]。

CBT為患者提供了一套工具，他們可以在治療結束後的很長時間內使用這些工具來應對癥狀。比較組的治療效果被視為是某種非特異性治療因素導致的。這些研究與其他心理治療研究有相同方法論上的局限，包括未設置合適的比較組、隨機雙盲設計、以及納入和排除標準。最近的研究在很大程度上解決了這些問題，研究結果通常都是積極的。

意義

CBT不只是在正式的治療背景中才可以使用；該療法的許多技術可以使用於精神分裂症患者的日常管理中，包括ABC模型、去病恥感和發展建設性的替代解釋。使用這些方法建議要接受過正統的CBT訓練。另一方面，缺乏監督以及完全合格的治療師是（提供符合標準要求服務的）心理服務機構發展的主要障礙[17]。毫無疑問，這一領域在未來幾年內將得到更廣泛的關注，特別是當患者和護理人員對他們的需求和偏好更加直言不諱時。

結論

在過去十年內，CBT已經成為一種以實證為基礎的干預手段，是治療精神分裂症的一種長期有效的方法。CBT的出現為治療高度污名化的精神分裂症增加了希望，從長遠來看，可能會改變公眾對精神分裂症患者的看法。當某種談話療法可以有效治療精神分裂症時，精神分裂症將不再被視為一種無法治療的、難以理解的以及超出邏輯範圍的生理疾病。

因此，所有精神科醫生至少應該了解CBT治療精神分裂症的基本原則，以便將這些知識運用於嚴重精神疾病患者的日常管理中，並能夠適當地將患者轉介到更專業的心理從業者進行治療。雖然（針對精神分裂症的）CBT治療的現有研究證據與其他心理療法存在一些相同的局限性，但研究已經證實CBT有著低脫落率、高成本效益比以及可顯著緩解癥狀的優勢。 儘管如此，目前CBT仍未能廣泛用於治療精神疾病患者；如何提供充足的CBT治療資源是精神衛生服務目前面臨的最大挑戰之一。

作者：王翼 劉悅

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參考文獻：

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15. Hansen L. The Influence of Cognitive Behaviour Therapy on Suicidality in Schizophrenia [doctoral thesis]. Southampton, UK: University of Southampton; 2004.

16. Dickerson FB. Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophr Res. 2000;43:71-90.

17. Turkington D, Kingdon D, Weiden P. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163:365-373.

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