腰椎間盤突出症 ( Lumbar disc herniation) 的認識與一般非手術治療綜訴

腰椎間盤突出症 ( Lumbar disc herniation) 是臨床常見病。主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）於後方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出症以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約佔95%。

病因

1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素

髓核的退變主要表現為含水量的降低，並可因失水引起椎節失穩、鬆動等小範圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。

2.損傷

長期反覆的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

3.椎間盤自身解剖因素的弱點

椎間盤在成年之後逐漸缺乏血液循環，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，造成髓核突出。

4.遺傳因素

腰椎間盤突出症有家族性發病的報道。

5.腰骶先天異常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發生退變和損傷。

6.誘發因素

在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。

臨床分型及病理

從病理變化及CT、MRI表現，結合治療方法可作以下分型。

1.膨隆型

纖維環部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。這一類型經保守治療大多可緩解或治癒。

2.突出型

纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。

3.脫垂遊離型

破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全遊離。此型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀，非手術治療往往無效。

4.Schmorl結節

髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀，多不需要手術治療。

臨床表現

1.腰痛

是大多數患者最先出現的癥狀，發生率約91%。由於纖維環外層及後縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經痛的原因有三：①破裂的椎間盤產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經根發生化學性炎症；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎症的神經根，使其靜脈迴流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。

3.馬尾神經癥狀

向正後方突出的髓核或脫垂、遊離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

隨著人們工作和生活方式的改變, 腰椎間盤突出症發病有增多趨勢, 而且越來越年輕。據統計約85~90%的腰椎間盤突出症患者經過積極適當的非手術治療均可獲得較滿意的恢復。以下就腰椎間盤突出症非手術治療進展進行綜述。

1 卧床休息

腰椎間盤壓力以坐位最高, 站位居中, 平卧位最低。在卧位狀態下可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可減輕肌肉收縮力與椎間盤韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓, 使椎間盤處於休息狀態, 有利於椎間盤的營養供應, 使損傷纖維環得以修復; 有利於椎間盤周圍靜脈迴流, 消除水腫, 加速炎症消退; 避免走路或運動時腰骶神經在椎管內反覆移動對神經根的刺激。翟浩瀚等將53例腰椎間盤突出症住院治療患者進行對照研究, 隨機分成試驗組和對照組, 試驗組採用綜合治療並要求在治療期間卧床休息, 對照組採用綜合治療, 不作絕對卧床休息要求, 治療時間為3周。試驗組優良率為84%, 對照組優良率為24%。結論試驗組的療效優於對照組, 認為卧床休息是非手術綜合治療腰椎間盤突出症的一項重要治療方法, 能有效提高治療效果。胡有谷認為卧床時間最好不短於3周。研究表明, 卧床4d後突出的椎間盤可獲得穩定狀態, 與卧床7d 的效果沒有明顯差異。長期卧床可造成肌肉廢用性萎縮、心血管疾病和骨質疏鬆等。因此, 絕對卧床最好不超過1周。

2 牽引治療

牽引治療腰椎間盤突出症有顯著效果, 是非手術治療腰椎間盤突出症的首選方法。牽引的主要作用機製為: ①緩解腰背部肌肉痙攣, 糾正脊柱側凸; ②使椎間隙增寬, 有利於突出物部分回納, 減輕對神經根的機械刺激; ③椎間孔增大, 上下關節突關節間隙增寬, 對關節滑膜的擠壓減輕, 使疼痛緩解或消失; ④松解神經根粘連, 改善神經的感覺和運動功能; ⑤快速牽引使突出物在三維空間內發生不同程度的變位變形, 增加了神經 根、硬膜囊的相對空間。根據牽引力的大小和作用時間長短, 腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。陳慶法將腰椎間盤突出症患者1880例隨機分為快速多方位牽引治療組( 快牽組) 和常規組( 慢牽組) , 每組各940 例。結果兩組的總有效率的差異無統計學意義( P>0.05) ; 但快牽組顯 效率為83.19% , 慢牽組為42.77%, 兩組差異有統計學意義(P< 0.01)。說明快速多方位牽引可以顯著提高療效, 縮短病程。王海泉等將腰椎間盤突出症患者220例隨機分為一維牽引慢牽快放組60例, 一維牽引快牽 慢放組60例, 三維牽引慢牽快放組50例, 三維牽引快牽慢放組50例。結果一維慢牽快放牽引組的總有效率優於一維快牽慢放牽引組 (91.67%, 78.33%,P<0.05) ; 三維慢牽快放牽引組的總有效率優於三維快牽慢放牽引組(96%, 80%, P<0.05)。於是得出結論無論是一維牽引慢牽快放還是三維牽引慢牽快放的療效都優於傳統的快牽慢放牽引法。慢牽快放牽引法能使手法的顫壓力更有效地傳遞到突出物上, 在安全前提下可牽引距離更大, 相應椎間隙加大, 後縱韌帶牽張力增加, 更有利於突出物變位還納。腰椎牽引的方法和種類很多。臨床上應根據患者具體情況選用不 同的牽引方法以提高療效。

3 手法治療

手法治療腰椎間盤突出症具有療效顯著, 經濟而無副作用, 病人易於接 受等特點, 是非手術治療腰椎間盤突出症的一種主要方法。手法治療的作用有以下幾方面: ①調整脊柱順應性, 松解肌痙攣; ②改變突出髓核與神經根的位置, 減輕或解除壓迫; ③糾正小關節錯位及滑膜嵌頓; ④松解神經根粘連, 促進炎症、水腫吸收; ⑤改善血液循環, 促進損傷修復。⑥鎮痛及提高組織痛閾; ⑦促進椎間盤的自然吸收。江濤將常見手法大概分為: ①牽引法、②旋轉法、③側卧斜扳法、④屈伸折項法、⑤拔伸牽抖法、⑥其他如點穴、揉、提扳、順筋、 理筋、滾捏等輔助手法。庄建光等將280例腰椎間盤突出症患者隨機分為觀察組150例, 對照組130 例。對照組採用中藥熏蒸加牽引治療, 觀察組在對照組治療方案基礎上進行手法推拿治療, 結果觀察組有效率95.33%; 對照組為77.69%。經統計學處理觀察組療效明顯優於對照組(P<0.05)。

4 針灸治療

針灸治療腰椎間盤突出症多與其他療法相配而用, 其治療方法有單純針 刺、針灸並用、粗銀針、電針、熱針、水 針、穴位埋線、穴位埋葯、刺絡拔罐、耳針、眼針、手針、腕踝針及小針刀等。其機制在於改善微循環、消除炎性介質、抑制傷害信息的傳導, 緩解痙攣, 減輕或消除神經炎症水腫。何興偉等將78例腰椎間盤突出症患者隨機分為溫針灸組( 簡稱試驗組)、單純針刺組( 簡稱對照組) , 各39例。對照組取腎俞、命 門、腰陽關、委中等穴, 試驗組在與對照組取穴相同基礎上給予命門、腰陽關、委中加用艾條溫針灸, 以患者自覺有溫熱感沿針體傳入穴位深層為度。結果試驗組總有效率為94.9%, 明顯優於對照組的71.8%( P<0.01)。試驗組中, 循經感傳現象出現率為84.6%, 明顯高於對照組的 56.4%(P<0.01)。認為溫針灸激發循經感傳現象為主要手段治療腰椎間盤突出症具有較好療效, 值得推廣應用。

5 物理治療

物理療法治療腰椎間盤突出症一般是作為輔助治療手段來採用。目前常 用的物理療法有超短波、微波, 低頻脈衝電療、電腦中頻電療等。短波、超短波、微波等高頻電療, 其作用可改善深部組織血液循環, 減輕水腫, 促進炎症代謝產物消除, 緩解血管痙攣, 常用於腰椎間盤突出症的急性炎症期。低頻脈衝電療、電腦中頻電療, 可刺激感覺神經和運動神經, 達到鎮靜、止痛, 促進神經功能恢復, 軟化瘢痕松解粘連等作用, 多用於腰椎間盤突出症恢復期的治療。物理因子對其疼痛的作用機制:( 1) 減少或消除能引起疼痛的感覺系統內細胞的自發性激動;( 2) 干擾已受到傷害性刺激影響的感覺系統的信息傳入; ( 3) 增加正常的抑制性機制的活動;( 4) 影響大腦皮質對感覺信息的分析, 或從較強的可接受的感覺刺激來抑制異常感覺「興奮灶」。李自強等用牽引加微波治療腰椎間盤突出症78例, 牽引加微波治療後腰椎功能改善優於單純牽引治療, 2組治療後評分均與其治療前評分值差異有顯著性意義(P<0.05)。

6 藥物治療

腰椎間盤突出症的藥物治療包括中藥治療、西藥治療、局部藥物治療等。中藥內服多從祛風止痛、散寒祛濕及活血化瘀辨證施治。其治療機制包括鎮痛作用、抗炎作用、抗粘連作用、改善微循環作用、類激素樣作用、使突出的椎間盤萎縮的作用。西藥內服則以解熱消炎鎮痛、營養神經等對症處理為主, 常用阿司匹林、乙醯水楊酸類葯、維生素B1、維生素B12等。局部治療包括中藥薰蒸療法、外敷、膏藥外貼和離子導 入等。馮德榮等用復方丹參加地塞米松靜滴治療腰椎間盤突出症63例, 結果治癒率及治癒良好率和常規組比較差別具有顯著性意義(P<0.05) 。認為復方丹參與地塞米松聯用可加強改善血液流變和微循環作用, 打斷局部缺血-再灌注損傷, 清除自由基及抗炎作用, 從而減輕或消除了局部無菌性炎症, 達到治療目的。

7 運動療法

腰椎間盤突出症患者常存在腰背肌和腹肌的減弱, 影響了腰椎的穩定性, 是腰痛遷延難愈的原因之一。因此, 臨床上應重視腰背肌和腹肌的鍛煉, 只有腹肌與腰背肌保持適當平衡, 才能維持良好姿勢及保持腰椎的穩定。陳裔英等採用腰背肌訓練加牽引治療腰椎間盤突出症, 結果腰背肌鍛煉加牽引組治療後腰椎功能改善優於單獨牽引治療組, 兩組分別進行治療前後評分比較, 顯示有非常顯著性差異(P<0.05)。韓淑霞用醫療體操加常規綜合物理治療腰椎間盤突出症, 醫療體操以增加腰背肌和腹肌肌力為主, 與對照組只採用常規綜合物理治療相比, 患者的疼痛程度、整體方面改變均有顯著差異(P<0.01)。萬里等將564例腰椎間盤突出症患者隨機分3組, 平均每組188例。Ⅰ組患者採用骨盆牽引治療; Ⅱ組患者採用骨盆牽引及物理因子治療; Ⅲ組患者採用骨盆牽引、物理因子及運動療法。結果3個組治療後與治療前對比( P<0.01) , 3種治療均有效; 治療前Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組對比 ( P>0.05) , 差異無顯著性意義; 治療後Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組對比( P<0.01) , 差異有顯著性意義。結論為運動療法在腰椎間盤突出症康復中有重要作用。腰椎間盤突出症的運動療法的方法有很多種, 仇 瑤琴歸納為三種: 力量訓練、耐力訓練和活動度訓練。

8 封閉治療

蘇忠壽認為封閉療法對神經系統有保護、鎮痛、消除炎症及液體剝離 等作用。該法包括腰部硬膜外腔封閉、 骶管封閉、椎間孔神經根封閉、局部痛點封閉等。局部封閉、神經根阻滯麻醉及硬膜外封閉等可使藥液直達病所而起治療作用。常用藥物有局麻藥、激素及活血化淤類中藥等。

9 介入治療

微創介入治療腰椎間盤突出症具有損傷小、併發症少、術後恢復快、住院時間短、安全可靠、療效顯著等優點, 是目前治療腰椎間盤突出症的主要方法。 黃孝英將腰椎間盤突出症的介入治療總結為以下幾種 : ①化學溶核術(CNL) 包括膠原酶化學溶核術和臭氧化學溶核術、②經皮 椎間盤切除術(PLD) 、③ 經皮激光椎間盤減壓術(PLDD)、④椎間盤內電熱療法(IDET)、⑤髓核成形術(NP) 、⑥內窺鏡下椎間盤切除術( MED) 。在臨床實踐中, 不論採用何種微創介入治療技術, 均應明確診斷、嚴格掌握適應證和禁忌證以及具備熟練的操作技巧, 這是微創介入治療取得良好效果的關鍵, 也是這項技術得以穩定健康發展和在臨床上推廣應用的前提與條件。

10 心理治療

腰椎間盤突出症是以腰腿痛為主要臨床癥狀的運動系統疾病。輕者功能 受阻, 重者可導致患者卧床不起、生活不能自理。生活節律的破壞成為一種極為強烈的信號, 衝擊著患者的內心世界、改變其原來的精神狀態, 並影響著疾病的進程與恢復。劉萍等認為腰椎間盤突出症患者心理特點為: ①負性情緒反應、②依賴性增加、③希望得到重視、④猜疑性較大、⑤孤獨感增強。給予如下的心理治療: ①醫療支持、②改變認知、③緩解失落感、④調動積極性、⑤行為療法, 結果取得良好效果。祝舤將70例腰椎間盤突出症患者隨機分為兩組, 每組35例。對照組採用手法、低周波方法和中藥熏蒸治療; 觀察組在對照組治療的基礎上, 針對患者的心理障礙情況進行支持性心理干預治療。結果治療後兩組相比, 觀察組明顯好於對照 組(P<0.05)。兩組療效綜合評定顯效率觀察組優於對照組(P<0.05)。認為對腰椎間盤突出症患者在進行物理治療的同時進行支持性心理干預治療有重要價值。李梅香等採用社會心理因素調 查表, 對80例接受腰椎間盤突出症介入治療患者進行調查, 在手術前、後對干預組患者進行心理干預並用SDS和SAS評定兩組患者焦慮、抑鬱情況。結果術前兩組患者焦慮、抑鬱的發生率SDS和SAS評分無顯著性差異, 心理干預後干預組的焦慮、抑鬱評分(SDS和SAS) 較對照組( SDS和SAS)明顯改善(P<0.01)。結論認為心理干預可有效地改善腰椎間盤突出症介入治療患者的焦慮、抑鬱情緒障礙, 值得推廣應用。

11 綜合治療

腰椎間盤突出症致病因素複雜, 往往需要採用多種方法綜合治療, 但綜合治療絕不是簡單的幾種治療方法的相加, 它是一種序貫治療, 有重點、有順序。運用多種物理因子綜合治療, 恢復腰椎的生物力學平衡和生物化學平衡, 解除神經根機械壓迫和炎症刺激, 提高了療效, 降低了複發率, 是治療腰椎間盤突出症的較規範、安全、可靠的非手術療法。方周林等分期( 急性期、慢性期、恢復期) 綜合治療腰椎間盤突出症104 例, 對照組68例採用單純牽引推拿治療, 兩組療效進行比較P<0.005, 表 明分期綜合治療本病的效果明顯優於單純牽引推拿法。王春萍等治療腰間盤突出症, 將患者320例隨機分為綜合康復治療組(調製中頻、超短波加腰椎牽引)和單純牽引組, 兩組療效差異有顯著性(P<0.05)。認為綜合康復治療可以彌補單一療法的不足, 是腰椎間盤突出症長期有效的治療手段。

12 國外治療研究近況

12.1 基因治療 基因療法是把目的基因轉導至靶組織內, 獲得目的基因表 達、合成的mRNA和蛋白質, 產生的表達產物能抑制病變發生或促進受損組織修復。基因療法成功的關鍵是如何把目的基因通過合適的載體轉導至靶細胞內。基因療法主要有直接基因療法和間接基因療法兩種方式。Nishida等分析了以腺病毒為載體的基因療法治療椎間盤退變的可行性。Wehling等研究了間接基因療法治療椎間盤疾病的可行性及其優點。

12.2 細胞因子治療 由於細胞因子具有促進細胞合成蛋白多糖、抑制細胞凋亡的作用, 因此可調節和恢復椎間盤退變中細胞外的基質代謝。生長因子是治療椎間盤退變潛力最大的一類蛋白質, 如TGF、EGF、FGF、IGF-1、BMP等。Masuda等發現BMP-7生長因子具有促進椎間盤蛋白多糖合成和延緩椎間盤退變的作用。

12.3 組織工程治療 組織工程化椎間盤組織的體外構建近年來發展迅速, 大致經歷了自體或同種異體的椎間盤組織移植、同種異體的單純椎間盤細胞移植、體外構建的組織工程化椎間盤迴植三個階段。Gruber 等研究將體外培養的自體椎間盤細胞回植技術。Sakai等首次將BMSC 作為椎間盤組織工程的種子細胞注射入退變的椎間隙來延緩了退變。Sato等研究了同種異體纖維環細胞構建的組織工程化髓核組織回植術。

綜上所術述, 非手術治療腰椎間盤突出症方法多樣, 而且簡便、安全、療效確切, 患者易於接受, 值得推廣, 尤其是對急性期的綜合治療, 具有很好的發展前景。非手術治療仍存在一些不足的方面, 如國內至今未見確定各項治療方法 選擇標準的詳細報道, 從以往報道中還看出臨床療效評定標準尚不統一, 治癒率、顯效率等指標有待於規範, 各種非手術治療的定性定量研究也有待進一步完善。非手術治療腰椎間盤突出症的療效是肯定的。但是也要注意保守治療無效, 該手術治療還應該及時手術治療以免貽誤病情。但手術有創傷大, 風險大, 併發症多的缺點, 故非手術治療與手術治療相結合, 發展微創手術、介入手術是必然的。

以上文章數據來源於丁香園 kirschner

推薦閱讀：