一種需要淡定應對的寶寶支氣管炎
作者是我的同事，來自丁香診所的兒科醫生王秋華
最近來門診看咳喘的小寶寶多了起來，好幾個媽媽都問我：
寶寶咳嗽氣喘，前後去了 2 家醫院，在第一家被診斷為急性毛細支氣管炎，去到第 2 家，醫生卻說是肺炎，直接要求輸液 1 周。
寶寶確實越咳嗽越厲害，是不是真的被前一家醫院誤診、耽誤病情了？
不同醫院、不同醫生對「急性毛細支氣管炎」的認識迥異，診療更是五花八門，今天我們專門來說說這個冬春常見病。
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什麼是急性毛細支氣管炎？
急性毛細支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染，大多由病毒感染引起。
有哪些病毒？
- 最常見：呼吸道合胞病毒
- 其次：鼻病毒
- 其他病毒：副流感病毒、人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒等
這個病高發於 2 歲以下的孩子（尤其是小於 1 歲的嬰兒），全年都有可能感染，但在比較寒冷的冬春季節更為多見。
起初，急性毛細支氣管炎的癥狀很容易與普通感冒混淆，但根據孩子的病史和體格檢查，尤其是下呼吸道癥狀（醫生聽診聞及喘息和/或濕羅音），醫生還是可以較為直接地對急性毛細支氣管炎進行診斷和評估。
如果寶寶已經檢測為呼吸道合胞病毒陽性，多數情況下就不需要再折騰其他各種檢查了，相對來說，病毒檢測遠比血常規更有意義。
急性毛細支氣管炎（呼吸道合胞病毒感染）的典型病程
- 早期：主要表現為上呼吸道感染癥狀，包括鼻塞、流涕、打噴嚏、偶爾輕度咳嗽、無熱或者低至中等程度發熱（＞39℃ 不常見）。
- 1～2 天后：出現陣發性咳嗽。
- 3～4 天后：咳嗽進一步增多，並可能出現喘息（少部分孩子喘息可能出現的時間更早）。
- 第 5 天左右：此時為呼吸道癥狀高峰期，咳嗽、喘息加重，甚至呼吸困難（多在夜間及晨起時發作，劇烈活動、哭鬧或吃奶後喘鳴加重）。
- 之後逐漸進入好轉期，隨後經過 2～3 周逐漸消退（少部分孩子更長或更短時間）。
2
為什麼高發於 2 歲以下的嬰幼兒？
這個年齡段的孩子免疫系統不夠完善，抵抗力偏差（尤其是家裡人有呼吸道感染時），並且他們的支氣管較細小，發生感染時，更容易因分泌物、水腫和呼吸肌收縮而發生梗阻，從而容易發生咳嗽喘憋（家長經常描述為呼哧呼哧或者呼嚕呼嚕的喘氣、像拉風箱一樣的聲音）的癥狀。
3
急性毛細支氣管炎會發展成肺炎嗎？
目前的觀點認為，急性毛細支氣管炎是一種特殊類型的肺炎。
所以就會出現這樣的情況，同樣的病人，遇到不同的醫生會得到不同的診斷。有些醫生診斷「急性毛細支氣管炎」，有些診斷「急性喘息性支氣管炎」，還有醫生診斷「支氣管肺炎」。
我們認為這些診斷都是可以的。但是，不管哪種診斷，在我們看來，處理、治療的方法其實是一樣的。
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急性毛細支氣管炎該如何治療？
急性毛細支氣管炎的基本處理原則包括監測病情變化、供氧及保持體液穩定（兒科醫生常簡稱「氣、水」）。
輕度患兒
一般來說，對於大部分輕度患兒，我們不推薦使用藥物治療毛細支氣管炎（用藥或是不用藥，一般不影響孩子的病情程度及病程時間）。
治療原則主要是：在家護理，注意保證「氣、水」充足。
1. 清理鼻涕，緩解鼻塞（鼻涕或鼻黏膜腫脹都會引起鼻塞），保持呼吸道通暢。
鼻分泌物倒流或鼻咽部腫脹都會使孩子咳嗽增多，呼吸不暢，所以鼻腔護理很重要。可以生理鹽水（或生理性海水）噴鼻或滴鼻、用吸鼻器清理鼻涕。清理鼻腔本身也是在清理病毒。
2. 寶寶鼻塞、咳嗽明顯時，豎抱也可以使寶寶舒服一些。或者把嬰兒床的頭端墊幾本書，讓床頭比床尾高 30° 左右，大孩子可以墊枕頭讓他半卧位或坐位。這都可以使孩子的氣道通暢、感覺舒適一些。
3. 保證足夠的能量供應，正常餵養或者少食多餐以避免嗆奶，鼓勵繼續母乳餵養。
4. 適當使用空氣加濕器，室內濕度 40%～60% 對寶寶的呼吸道也是有益的。
中度、重度患兒
中度、重度的患兒，或者同時有特殊情況的（如慢性肺疾病，包括支氣管肺發育不良，先天性心臟病，未滿 3 個月的小嬰兒，早產兒，特別是 32 周以內的早產兒，神經肌肉疾病，免疫缺陷等）的寶寶則需要住院，給予嚴密觀察，及氧氣、鼻飼或靜脈補液、吸痰等適當的診療。
其他患兒
咳喘較明顯的、有過敏性疾病（如哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等）家族史的患兒，醫生會酌情給予霧化支氣管舒張劑、糖皮質激素治療。
不過值得注意的是，這些治療可以使孩子癥狀減輕、感覺舒服一些，但是並不能縮短病程。
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什麼時候要去看醫生？
輕度急性毛細支氣管炎的孩子需要注意觀察病情變化，及時複診，一般建議間隔 1 - 3 天複診一次，醫生及時觀察孩子的病情變化，判斷病情。
若出現以下癥狀，就要及時就診，由醫生來判斷是否有其他問題。
- 呼吸暫停；
- 看起來嚴重不適；
- 嚴重的呼吸困難，例如喘息，明顯的三凹征，或呼吸急促（平靜狀態下呼吸次數：0～2 月齡＞60 次/分，2～12 月齡＞50 次/分，1～5 歲＞40 次/分）；
- 口唇或口周青紫；
- 喂哺困難或不願吃喝，攝入不足（少於平常量的 75%）；
- 精神萎靡，或煩躁不安，或嗜睡；
- 面色蒼白，或皮膚花斑紋，或大汗淋漓；
- 頻繁嘔吐，或嗆奶；
- 尿量明顯減少（超過 12 小時無尿）；
- 犬吠樣咳嗽（空空聲咳嗽）或雞鳴樣咳嗽；
- 持續高熱不退，即使口服退熱葯也很難退熱。
- 家長很焦慮，對照顧患病的孩子沒有信心或對病情很擔心。
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怎麼預防急性毛細支氣管炎？
想讓寶寶少遭罪，下面這些預防措施，爸媽一定要牢記。
1. 保持生活環境通風。
2. 做好病原隔離。家庭中發生「感冒」或其他呼吸道感染的成員盡量遠離寶寶，不要親吻孩子，注意佩戴口罩。
3. 勤洗手，尤其在清理鼻涕後、接觸寶寶前，以此減少交叉感染。
4. 疾病高發流行期避免去人群聚集場所。
5. 母乳餵養。母乳餵養的嬰幼兒呼吸道感染住院的風險會明顯低於配方奶餵養的嬰幼兒。
6. 避免二手煙、三手煙。研究發現，煙草暴露的孩子患呼吸道感染的概率會更高，病情嚴重程度也會比無煙草暴露的孩子嚴重。
7. 接種疫苗。雖然針對呼吸道合胞病毒的疫苗還在研發和測試中，但我們可以接種流感疫苗。比如在流感流行前 1 - 2 個月接種流感疫苗（即每年的 9 月- 11 月接種，每年接種一次）可以預防流感病毒引起的急性毛細支氣管炎。
家裡有小嬰兒的，應該所有大人都要接種，才能保護孩子。如果孩子 6 月齡以上，則推薦孩子也接種。
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關於急性毛細支氣管炎
爸媽關心的 7 個問題
Q
需要服用消炎藥嗎？
很多人還存在一個認知誤區，認為帶有「炎」字的診斷，就是細菌感染，就要用「消炎藥」（即抗菌葯）。
這是不對的。
炎症有各種原因引起，細菌只是其中很小的一部分原因，相對來說，病毒才是最常見原因。
在呼吸道感染的孩子里，90% 以上的概率是病毒，也就是說，大多數人是不需要用到抗菌素的。
Q
需要常規拍胸片嗎？
胸片，不能想用就用。
美國兒科學會（AAP）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE，英國臨床技術評價權威機構）的指南以及臨床顧問 UPTODATE 都明確表示：急性毛細支氣管炎不需要常規拍胸片。
儘管許多嬰幼兒急性毛細支氣管炎胸部 X 線檢查有異常，但目前的證據並不足以證明胸部 X 線檢查結果與疾病的嚴重程度相關。
只有那些需要入住重症監護病房 (ICU) 的嚴重病例，以及出現呼吸道併發症（如氣胸）的患兒，或在臨床發現提示其他可能的診斷（比如異物吸入、心血管疾患等）時，才需要行胸片檢查。
Q
需要常規做病原學檢測嗎？
急性毛細支氣管炎的病原多數為病毒，如果為了鑒別是否流感，可以考慮做一下病原學檢測，否則一般是不需要的，因為除了流感病毒需要抗流感病毒治療，對於其他病毒，一般是沒有特效藥的。
Q
是不是寶寶發燒意味著病情越嚴重，不發燒就比較輕？
不一定，患兒的病情嚴重程度與體溫沒有必然的聯繫，應該從以下幾方面來判斷病情的嚴重程度。
中華醫學會兒科分會呼吸學組
《急性毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識 2014 年版》
輕度可以選擇門診治療，中度、重度則建議住院觀察、治療。
Q
急性毛細支氣管炎預後怎麼樣？
絕大多數急性毛細支氣管炎的寶寶能夠完全康復，不遺留後遺症。
住院患兒中 3 - 7% 需要機械通氣。引起死亡的病例大多數發生於小於 6 月齡的患兒以及本身有心肺基礎疾病或其他嚴重基礎疾病的患兒。
Q
寶寶會不會反覆得急性毛細支氣管炎？
會的。因為人體對呼吸道合胞病毒等多種病毒免疫力時間較短，還會再次感染，尤其是有過敏體質基礎的患兒更是容易反覆感染、咳喘發作。
另外，其他病毒也會引起急性毛細支氣管炎。
Q
大人也會感染呼吸道合胞病毒嗎？
由呼吸道合胞病毒引發的急性呼吸道疾病並不僅限於兒童和高危成年人群，健康成人在其一生中也會反覆感染該病毒。
成人臨床癥狀通常僅限於上呼吸道，癥狀比較輕。但也不能掉以輕心，病毒一旦交叉感染給家裡的小嬰兒、老年人、或既往有嚴重基礎疾病的人，那麼他們的癥狀可能會比較嚴重。
丁香說
多數孩子在急性毛細支氣管炎治療過程中，會出現一個咳嗽高峰期。很多爸媽在這個階段特別容易焦慮，我們也遇到過一些家長發出的質疑：是不是醫生「誤診」或「耽誤了病情」。
其實這是這個疾病的自然過程，多數孩子都會經歷這樣的規律，癥狀先逐漸增多、加重，然後再逐漸好轉，這些都是預期之內的變化。
也許看完這篇長文章，家長們還是有不少疑惑，不過，每次多一些了解，寶寶的健康就會多一份保障。
育兒路漫漫，我們一起加油。
參考資料：
1. 《中華兒科雜誌》編委會、中華醫學會兒科學會呼吸學組，急性毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識 (2014 年版)（J），中華兒科雜誌，2015，53（3）:168 - 171.
2. Bronchiolitis in children，NICE guideline Published: 1 June 2015.
3. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis，AAP，2014.
4. 劉恩梅、陳慧中，努力提高中國兒科醫生規範診治毛細支氣管炎的水平（J）， 中華兒科雜誌，2015，53（3）:161 - 163
5. 中華醫學會兒科學分會呼吸學組、《中華實用兒科臨床雜誌》編輯委員會，兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）（J），中華實用兒科臨床雜誌，2015，30（17）：1296 - 1303
6. 胡亞美、申昆玲等，諸福棠實用新生兒學第八版（M），北京：人民衛生出版社，2002：1276 - 1277
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