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痛風降尿酸,如何實現精準用藥?日本指南:這項測試很有必要!

很多痛風患者都知道:高尿酸血症可以分為三種,分別是由於尿酸產生增多所致的生成過多型、尿酸經腎排泄減少所致的排泄低下型和混合型。雖然掌握了這個知識點,但實際上了解自己高尿酸血症類型的痛風患者並不太多。可能的一個原因是,8成以上的高尿酸血症患者都有尿酸排泄方面的障礙,於是大家認為不需要再進行分類的確認。

區分高尿酸血症的類型,明確高尿酸血症的成因,對實現精準用藥非常有幫助。雖然臨床上常用的三大降尿酸藥物都能達到降低血尿酸值的目的,但日本痛風指南明確提出:對於尿酸排泄量多的生成增多型患者,不建議使用尿酸的促排葯(會增加尿酸性結石的發生風險);而尿酸排泄低下型的患者,容易增加抑制尿酸合成藥物的血中濃度,其蓄積可能會導致相關副作用的發生。可見,進行高尿酸血症的分類很有必要。

以前,臨床上大多以24小時尿中尿酸定量測定來簡單區分高尿酸血症的類型,但這種方法容易受飲食、飲水、尿量、腎功能和血尿酸水平等諸多因素的影響,而且24小時尿液也不容易收集,因此願意進行24小時尿中尿酸定量測定的患者很少,測出的數據也常常有較大的波動,很難反映體內尿酸代謝的真實情況。尿酸排泄分數(FEUA),是目前臨床上代替24小時尿中尿酸定量的測試方法,該指標消除了血尿酸波動、尿量等混雜因素的影響,更為準確可靠。

尿酸排泄分數的定義是:經腎小球濾過的尿酸最終從尿中排出的百分率。由於血尿酸在腎小球內可以自由濾過,所以在臨床實踐中常用肌酐清除率代替腎小球濾過率,FE%=(血肌酐*尿尿酸)/(尿肌酐*血尿酸)。健康成人的尿酸排泄分數為7%到12%。對高尿酸血症和痛風患者來說,如果FEUA大於12%,高尿酸血症屬於尿酸生成增多型;如果FEUA小於7%,高尿酸血症屬於排泄減少型。

研究發現,女性的尿酸排泄分數高於男性,可能和性激素密切相關。其作用機制是雌激素通過上調尿酸鹽單向轉運體基因的表達,從而促進腎臟的尿酸排泄。相反的,用睾酮(一種雄激素)刺激腎臟小管上皮細胞,能明顯增加腎小管對尿酸的重吸收,從而使尿酸的排泄減少。還有研究表明,三醯甘油水平升高會抑制腎臟的尿酸排泄,從而導致尿酸排泄分數降低。

在腎小球濾過率和性激素的雙重影響下,尿酸排泄分數在各年齡段沒有明顯差異。隨年齡增長,腎小球濾過率降低(30歲後,每10年腎小球濾過率下降10個單位),尿酸排泄分數隨腎小球濾過率降低而升高;而女性雌激素水平隨年齡增長而降低,雌激素促進尿酸排泄的作用減弱,尿酸排泄分數也隨之降低。

不過,24小時尿中尿酸含量測定也可以提供很多有價值的線索。比如,它可以作為尿中尿酸排泄量是否容易在腎內沉積而導致腎損害的指標之一。當24小時尿中尿酸含量大於900到1000毫克時,尿酸就容易在腎內沉積。但不能反過來推斷,認為尿中尿酸排泄量正常就等於腎臟不容易受到損害,還需要結合血尿酸和腎功能來綜合判斷。


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