如何選擇糖尿病治療藥物（上）？

一，胰島素

比如，1型糖尿病是一種「胰島素顯著缺乏」的高血糖綜合征。1型糖尿病病人往往形體消瘦、營養不良等等。這樣的病人必須用胰島素治療。

1897年時，1個被診斷為糖尿病的10歲男孩，其平均生存期只有1.3年！30歲和 50歲的糖尿病患者生存期，分別是4.1年和 8 年。而到了1945年，10歲、30歲和50歲診斷糖尿病的患者，卻可繼續生活45年、30.5年和15.9 年了。

二，二甲雙胍

很早就發現植物「紫丁香」可以治療糖尿病相關的口乾、多飲癥狀。1918年科學家發現紫丁香的降血糖效果來自於「胍類」物質。但提煉出來的「胍」有很大的毒性，可以引起低血糖、肝臟損傷等。後續化學合成了多個含「胍」的降血糖藥物。二甲雙胍的療效最為肯定、副反應最小。

著名的英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)證實二甲雙胍可以減少糖尿病所導致的大血管和微血管併發症，或許也能降低糖尿病所帶來的全因死亡風險。也有研究顯示二甲雙胍可以減少糖尿病患者的癌症風險。

實際上，在治療2型糖尿病時，二甲雙胍的臟器保護效果證據最為充分。儘管在減少大血管病變、全因死亡風險方面的證據還不夠肯定（證據等級和質量不夠高）。但在減少糖尿病微血管病變的證據很肯定。

基於目前的研究，2型糖尿病需要藥物治療時應首選二甲雙胍。（可參考《治療糖尿病的神奇藥物：二甲雙胍！》）

三，磺醯脲類和格列奈類藥物

1，磺醯脲類藥物

該類藥物是通過刺激胰島素分泌而發揮作用，因此僅對胰島β細胞尚有一定功能的患者有用。

第一代磺醯脲類藥物並不常用，因為其作用持續時間較長。所以容易發生低血糖、低鈉血症等等其他不良反應。第二代包括：格列吡嗪、格列本脲、格列齊特和格列美脲。相對一代的副反應要少很多。

目前肯定，雖然它們都可以降低血糖。但該類藥物增加心血管死亡風險----尤其是跟二甲雙胍對比時。有研究認為第二代的格列齊特和格列美脲不會升高心血管死亡風險，但證據還不夠充分。

2，格列奈類藥物

該類藥物也是刺激胰島素分泌而發揮作用。但它們的結構與磺醯脲類不同，其發揮作用需要的胰島β細胞受體也不同。

目前包括：那格列奈或瑞格列奈。由於跟磺醯脲類的作用方式相似，所以很合理懷疑其增高心血管死亡風險。那麼到底是否升高心血管病死亡風險？缺乏可靠研究。目前研究可以肯定，它們至少不能預防糖尿病、也不能預防和減少糖尿病心血管病變風險。

綜上述，這兩類藥物除降低血糖外，並無確切的臟器保護效果。除非二甲雙胍禁忌，或者二甲雙胍治療後還不能達到治療目標，否則不應考慮使用它們。

四，胰高血糖素樣肽1和二肽基肽酶-4抑製劑

胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)由小腸L細胞中的胰高血糖素原基因編碼合成，在營養素刺激下分泌。GLP-1有三個作用：

1. 通過刺激胰島的葡萄糖依賴性胰島素釋放；
2. 減慢胃排空；減少食物攝入。
3. 抑制不適當的餐後胰高血糖素釋放；減少食物攝入。

GLP-1在動物模型上可以刺激β細胞增殖和分化，從而預防糖尿病；但在人體未能證實。

二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4, DPP-4)抑製劑跟GLP-1的作用機制接近。DPP-4是人體細胞普遍表達的酶。它可滅活多種生物肽，比如葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)和GLP-1。從而可以控制血糖。然而，相對GLP-1受體激動劑，DDP-4抑製劑對GLP-1的水平與活性影響輕微。

這兩者作用機制相近，但各有差異。這註定了兩者的療效有一定差異。

目前研究證實，GLP-1受體激動劑可以肯定減少大血管病變，減少心肌梗死、心衰等疾病事件，並減少相關死亡風險。不過，它似乎稍稍增加了胰腺炎風險（證據尚不充分）。在降低全因死亡風險方面的證據還不夠多。

但DDP-4抑製劑在減少大血管病變方面的收益不肯定。好在，它不會像磺脲類降糖葯可顯著增加糖尿病患者心血管事件風險。

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