全病程管理的互聯網醫療服務實踐
行業背景——
在知名的互聯網醫療獨角獸企業里摸爬滾打數年後，看到互聯網+醫療的無數種嘗試與艱難創新，無論是從地方管理團隊還是到基層執行團隊，無一都表現出了失望的情緒。能看到希望的，似乎只有投資人和畫餅方。
很大程度原因，是因為互聯網醫療的服務，很難觸及到醫療行為的核心層面——數億元的投資與數萬從業人員的摸索，至今能看到明確效果的也只有互聯網醫患諮詢和一系列資本運作。這裡的明確效果指：患者受益、醫生受益同時能確保常態運行的實際業務。如果說遠程視界那種無實際業務支撐資本玩法也算是互聯網醫療的明確模式，就不用再接著看下去了……
很多互聯網醫療的做法，目標都是醫改政策下舊利益集團的轉型出口，這個思路其實不對。特別有長遠價值的創新，都應是以增加效率、彌補缺失、以客戶的長遠價值為中心的，很多互聯網玩法在醫療上行不通，是因為左口袋到右口袋的做法、或者創造需求刮一層薄利的做法，很難用於醫療上的對象客戶。除了培養一批年輕患者在皮膚病問題上的常態諮詢習慣，醫療重心的重症患者、老慢病患者都難以適應互聯網的玩法——醫生也很愁，增加的價值無法COVER增加的工作，還是老辦法可能更高效輕鬆。
而在機構合作上，遠程視界帶的好頭，讓後續醫院與機構對外合作更加謹慎，也大大增加了互聯網醫療企業的生存與搏擊難度，使得行業更加難做。
慢醫療與快互聯網的衝突——
個人是真覺得，各路英雄好漢都在會議營銷與PPT醫療上做足了功夫，但是真正的醫療服務是要面對患者和醫生的，要面對各種的風險與苦痛。市場上表現良好的單病種私立醫院集團等業務+資本布局模式，又跟互聯網醫療搭不上邊界。互聯網醫療的解法，估計是無數從業人士想了很久難以解出的答案。
原因各種各樣，但回歸根源，醫療的投入回報周期是緩慢的，而互聯網模式強在爆發性，快速覆蓋與迭代。如果沒有神一樣的技術革命，我覺得醫療市場很難有這個景象，邏輯上與慢性培養的核心資源掌握者會產生衝突。
全病程管理的出現——
原文是這樣的：「為積極響應國家醫改政策的號召，湘雅醫院務實創新，主動作為。2015年，由湘雅醫院病友服務中心牽頭，與康智健康科技有限公司合作，共同打造了區域協同智慧醫療雲平台——全病程服務管理平台，建立起「院前預約+出院準備+雙向轉診+出院追蹤隨訪」的全程全信息化閉環管理服務模式。」
全病程個案管理最早是由中南大學湘雅醫院提出，結合了台灣醫療的個案管理照護模式，希望在內地公立醫院實施對患者極其完備的整套流程照護服務——這個模式下，患者能得到的服務獲得感很強：無論是院前的門診、床位預約；或亦是出院時個管師了解家庭情況並給出一系列非醫療建議、床對床轉診它院進行康復等。這全程的服務始終以患者為中心來提供各類資源銜接與服務，以達到高效的醫療資源運轉。
2015年起，湘雅醫院就開始著手一系列的全病程體系搭建，其中包括預約挂號、院前住院準備等等，獲得了非常好的成績。由於本人不在體系內，故無權用明確數據的形式來展示兩項成果，但熟知預約挂號方式的患者，來湘雅看病是非常便利快捷的，挂號難在湘雅醫院並非嚴重，只需要患者有提前量管理，基本都是能順利看上病，住上院。
再往後，醫院開始著力雙向轉診與出院追蹤隨訪工作，這比國家政策提前了數年做嘗試，不得不佩服醫院領袖班子的前瞻性與使命感。床對床，數據對數據轉診的願景是很好的，也是國家渴望的，但現實也是多因素糾纏，雙向轉診這條路，顯然對各家醫院都是嚴峻的任務與考驗，而且不是一家單醫院能驅動把握得了的。但即便實際運營是如此艱難，全病程示範科室的雙向轉診工作也給科室帶來了平均住院日的下降，醫療資源的運轉高效化。
全病程管理與個案管理師——
個案管理師（Case Manager）在米國和台灣地區都有，米國更像保險處理員和醫療行為干預監督者——要求的是精準醫療，不做浪費——因為醫療浪費保險就多出了錢。台灣地區的則更像是護士+社工，只是護理方面的工作很少涉及，但需要門清，為的不僅是給醫保省錢，更希望通過長效照護提高患者體驗與康復、自我照護的能力。兩個個管師雖然細節不一致，但目標都是希望患者少折騰、少生病、避免併發症。
這個崗位在中國其實很有用，我國不僅看病難、看病貴、而且還不懂看病。大多數人到了中老年，遙遙百里來到省城醫院，就如同進了迷宮什麼都不懂。這不是微信支付和預約挂號能覆蓋得到的群體，缺失醫療目標群體中很大的一部分，他們在等檢查，搶挂號，琢磨怎麼看病等極其漫長的焦慮事務中煎熬，不僅耽誤病情，而且影響的是他們對健康的自信心。很少有人能經歷一頓煎熬之後，對未來還能抱有積極的態度，而這些態度轉嫁到醫生那裡，也變成了患者情緒、插隊加號、院後依從性差。從業醫療內部的人員可能不明白為何黃牛總有市場，因為總有那些苦不堪言的患者，因為信息不對稱、又無片瓦關係，只能割捨利益求助於黃牛，但那只是開端或者某一次看結果，後續還有檢查、還有複診、還有入院評估與等候住院、院後門診隨訪等等。對於很多首次大病的患者，看一次病就像一系列考試，如果中途能有放棄這個選項，他們肯定選擇放棄了。而醫院就診的難度，其實讓很大一部分患者流失，任由病情惡化。
中國化的個案管理師（以及那些互聯網醫療服務已經在做的），至少能解決的先是看病難，然後才是體系解決的看病貴（你能解決看病貴就太厲害了，醫院、醫生、企業、患者、政府都要膜拜你）。個案管理師在全病程管理中是不可或缺的一環，不僅執行全病程管理裡面的重要服務，同時也是銜接各項資源的關鍵角色。即便以後人工智慧或者各類完善系統能解決大部分服務銜接的問題，但個案管理師人對人的關懷與服務的溫暖是數據與工具無法帶給患者的，而且在以後，無論是醫療效率環節、優化流程環節還是精準服務環節，個管師都會越來越重要。
全病程管理的互聯網醫療服務實踐——
又回到了互聯網醫療，為何？因為市場和國情。
米國的個案管理（美國沒有全病程管理，只有個管師）基於保險給付與完善的數據連通的醫院集團模式——這在中國是被打壓的，綜合型三甲醫院政府不會給予這麼壟斷的空間，要做就做醫聯體模式。而且美國的醫療昂貴頂天，裡面自然不乏照顧這些提供服務的社工與個管師的生存空間。台灣地區的個案管理則是有醫保划出的一塊，他們的醫保能看到個案管理的實際效果，同時良好的醫患生態與醫患比例，社會醫療保障體系都適合精準的個管師這個職業的生存。
中國大陸的情況就複雜多了，如果嘗試要醫保看到效果，必然要做大規模個案服務與管理，在一切模式與方法沒有定數之前，誰願意做第一個吃螃蟹的呢？而且還不是國家給的考題與政績，自然難以摸索嘗試。首先是誰來養活這個模式的問題，就難倒了一片人。
但最難的不是資金，而是服務如何做，模式、團隊如何搭建的問題——不然各大互聯網醫療企業燒都燒出來了。模式的孕育必然在公立醫院的體系里，切入點必然也是患者服務這個最剛需與最能感知變化的要點。同時擺出來的問題就有：你要什麼團隊、你需要多少人、醫護付出多少勞動、資金如何來、服務提供什麼、服務邊界在哪、風險如何把控、流程怎麼梳理、模式如何複製培訓、患者獲得什麼、患者如何獲得、患者長效管理的成果如何體現、全病程管理對科室的意義、是做政策題目還是做醫療題目、還是做人文服務題目？以及若未來通行（有利於社會、患者、醫院的事情，沒有理由不火），醫保支持認可或者不支持認可、如何做大規模推行與團隊搭建、模式搭建等等。
未知數那麼多，中國患者那麼多，支付能力又很有限，醫療資源緊張，醫生又那麼忙。暫時只有通過互聯網醫療的服務+少量個案管理師+簡單實用的工具來進行創新孕業。也想不到有更好的方式來實現一個跨時間、跨距離、精準服務又覆蓋廣泛的服務模式。
全病程與個案管理，至寫本文之時，還沒有普及和宣傳，涉足的醫院與公司很少。本人有幸，參與到整個全病程落地服務的策劃、架構與運營，與院內團隊一起見證這個充滿希望的模式孕育生長的過程。可以說，湘雅醫院一定是最早實行全病程管理實際服務落地的醫院。整個團隊從2018年1月份開始做實際服務策劃、分科研發、到實際推行，取得了不菲的成績，收案服務趨勢如圖，患者滿意度98.5%以上。在數月的探索中，醫護團隊、個案管理師傾力配合，打造了一套科學運營、服務完善的體系，令患者與醫護團隊讚不絕口。
我記得骨科醫生聽完服務體系後，笑稱「這可是我們醫院的專利，別的地方還真沒見過。」全病程管理互聯網醫療服務的優勢在於：不打破醫院固有的運轉模式，醫護的勞作在整個體系里佔比只有35%~50%，在個管師的配合下，提供給患者全程全方位的管理與服務。
這裡包括：
患者過去一次門診隨訪的平均時間，在所有程序不變的情況下，從3-5天，縮短至1-2天；
患者線上的有效諮詢，在24小時內接通醫生，大部分問診諮詢只需要溝通一次10分鐘即可解決問題——而常見的互聯網醫療平台，反覆數日無法得到答案的問診諮詢比比皆是；
有的科室則通過高效的術前管理服務，平均住院日快速縮短2-3天，患者節省時間無可計量；
對患者的長效追蹤隨訪達到一年管理期，院後情況與想要的數據，基本可追蹤到位。
達成效果：
進入管理的患者按計劃複診率達到96%+，標杆學科的服務為科室70%以上的患者減少人均18天/半年的等候時間；
納入管理的患者90%在兩天內完成所有檢查、獲取到檢查結果，完成整個的門診流程；
院外意外情況患者24小時內均得到處理，返院治療等工作銜接均通過互聯網完成；
……
醫療的部分，個人文章就不再複述更多成果了
表面看來，解決的都是患者就醫難的感知問題，但正是因為解決的是患者最痛點的部分，才能獲得患者依從性的高度服從，在全病程管理服務裡面，管理遠大於服務，所有的服務是基於完善的計劃與行為管理，院外情況分析而得匹配的。（具體場景與服務，無法透露太多，就舉個例子吧）
這樣的服務體系過去是難以想像的，只有在學科做臨床實驗或者科研項目中才有其中部分服務，但這個體系在國外尤其是美國應是常見——患者不用為就醫的事情傷腦筋，按著管理規則安心康復與複診即可。但要在國內實現這一點很難，每個功能部門都有各自的利益訴求與考核需要，服務立場甚至都不太一樣，卻都要連接起來；同時服務體系需要有明確的分工與合作機制，需要讓醫護的工作增加減少到最低；原則要求，各個角色的工作設定要符合其職能、資質與時間價值；醫療學科要求，則是每個單病種服務模式、路徑要符合患者和病種的情況，針對的不同屬性的患者分門別類對症輸出不同的管理、宣教與服務——短時間內能摸索出這樣有效的模式是相當不容易的。
這或許也是國內互聯網醫療企業不願意專註研究的深度，但換而言之，想做醫療，不深入的話則很難真正切入醫療、獲取市場認可。要讓醫院、醫護、患者信賴，得真真實實輸出服務，或者搭建最便利的自動化管理工具給醫護（這個工具暫時沒有）。要說經濟效應，至少全病程模式創造的陽光收入，激勵醫護積極性與養活負責服務的個管師是可以的。但最有價值的，是醫護團隊和個管師能逐漸進入角色持續地為患者創造價值，患者得到的體驗滿意越來越高，能解決很多難題甚至關鍵的時候救命。在互聯網醫療時期，能讓患者帶著土特產來送給線上管理服務團隊（有地勤台）的案例不多，但在我們這實屬常見。
全病程管理的可複製性與規模化——
所有帶互聯網屬性的模式，最終都要面對這兩個課題。作為互聯網醫療產業中人，用互聯網醫療的角度來看待它。
各家醫院的規則、情況與體系大不一樣，如果將一種模式複製到另外的醫院體系中去呢？從全病程策劃的一開始，就盡量避開了強系統性的需求與工具的擺布（我們是要摸索出系統和工具的），同時也盡量避免影響醫院的運行常態，故任何醫院要引入全病程管理服務體系，並非門檻那麼高。這裡涉及到全病程管理運營的幾套打法：
1、完整的公立醫院體系全病程管理
在合適的工具下，這套體系幾近於完美，唯一可能影響它的是某些機構重金做貴族民間保健局的高薪酬制，可能會將多點執業下的某些教授拉過去，但並不會動搖這個模式的根基。
在公立醫院數據打通，多學科全面打通的格局下，患者所獲得的全病程服務不限於解決單病種看病難與單病種管理的問題，而是在於公立醫聯體資源在熟悉運營做法的個管師團隊高速流轉下，極高效率地讓患者獲得全面的分析與評估。就診數據、連續檔案、既往病史、既往全病程院後隨訪數據等，可以用這些數據針對一個患者數年以來用藥、治療、行為軌跡做科學分析——梅奧貌似是這麼做的。只要加入了全病程管理的患者，管理期的數據，無論是隨訪得到的、還是可穿戴設備傳輸的、還是諮詢中自己反饋的、或者社區醫院上門隨訪獲取的、甚至院後另外做的相關檢查、都逐一匯總至院內全病程管理平台上，形成個人連續性健康檔案。
原始數據當然沒有實際應用的可能，數據太多太雜沒人會看，但基於AI與大數據的分析結果與趨勢，對醫護團隊就是很好的參考內容。
當然以上是美好的系統遠景與架構，回到實處，怎麼開始做？
已驗證成型的全病程管理服務模式嫁接到各家醫院並不難，只是醫院如何實現這個模式要想清楚，只要臨床科室積极參与，個管師團隊運營靈活，同一個體系內不痛不癢的調整，問題都很好解決。但醫院根據自己的性質、市場地位、醫療水平與環境情況，一定要找准自己的角色定位，比如基層醫院做複雜病種的全病程管理就是找沒趣，而公立三甲醫院就別推出居家上門的這類服務模塊。私立醫院有條件的可以做客戶管理，用服務換取會員。醫療資源極其緊缺的就不要作普世公益服務了，瞄準那些最需要管理和服務的患者較宜。
畢竟公立醫院體系的全病程管理服務，從一開始就是基於醫聯體的布局，角色感很重要。單醫院照樣能做，但一定要是大醫院有這個管理能力的醫療團隊才行。
2、雲端高效運轉的平台全病程管理體系
這個模式，是互聯網醫療企業的可行之法。不是每家醫院都讓你可以接數據，但患者授權後的數據是可以接雲端的，趨勢、總結內容都是可以搬到雲端的。雖然沒有公立醫院體系的全病程管理那麼精準地切到患者所有的過往情況，但絕大部分患者並不需要那麼精準到針尖的服務，正如國情，大部分患者先解決的，只是一些基本的剛需問題，以及不在醫院時，有人能及時幫助到他們，接納他們的訴求。
互聯網醫療平台為單科室運營全病程管理服務是沒有問題的，早在前廠時就策划過這些事情。但是互聯網醫療平台寧可做各種試錯與會議營銷、市場教育，卻都不願意投入到這些接地氣，潤物入微的服務環節里。
為何微醫、好大夫這樣的企業，苦苦運營醫生卻很不容易。許多諮詢功能變成了醫生攬患者的市場工具，卻不是良好服務患者的管理工具（這是紮實的真相，企業別反駁）。為何患者在這些平台上諮詢總是斷節，並不是不願意出錢，而是出了諮詢費，也得不到完善的服務，最後還是「來門診就診」。也為何醫生大多不願意開通線上的這些服務，管理麻煩之外，自己也知道服務不能真正解決問題，良心上就不願意讓患者浪費時間，同時亂七八糟的問題也多，有的醫生試著試著就不幹了。
我們都認為是因為醫生忙，忙到48小時回復的時間都沒有。其實不然，醫生是真心愿意幫到患者的，但一定要高效準確。全病程管理服務里，諮詢原則是24小時醫護團隊回復，但實際越做越快，很多患者在發起需求後，無論什麼時候，醫護團隊都在短時間內進行了響應，同時10分鐘-15分鐘解決問題。這種服務有效性、可靠性和體驗是其他平台得不到的，也為湘雅醫院的這些大專家、教授、醫學子弟們的態度點贊！
找對了路徑與模式，提供對了工具，醫護團隊也願意嘗試，不是每個醫院都有自己的全病程服務管理體系。平台要服務的不只是患者或者醫生，而是雙方。當各學科布局足夠穩定，做多學科聯合服務照樣也能做，甚至市場運作下的良心企業，能更高效、更省成本。
全病程管理的培養
不能寫更多了。
全病程管理能惠及雙方，模式與體系必不可少，更重要是有個管師團隊負重前行，個管師團隊的能力直接決定服務質量、醫護配合程度與流程效率。團隊能力並不需要多高的門檻與學歷，多優秀的人才，但培養與培訓機制是必不可少的（這方面可以多來湘雅醫院參訪學習），前人寶貴的運營經驗與實戰結論，都是一整年時間踩過不少坑，優化再優化的寶貴結晶。未來能做到一個護理學畢業的大專生，也能通過努力學習與努力，與頂尖的臨床團隊合作執行全病程的管理與服務。
湘雅醫院的前瞻與開放，通力合作與嚴格的質量要求與把控，使得全病程管理的源頭是良好的願景、不功利化的設計、不貴族化的服務，最終是要讓這個模式成為全國非醫療服務改良的最佳樣板。這一年試水全病程管理落地運營服務的運營個管師，每一位都是非常優秀的人才，如YoYo與Sandy，這個使命要求她們有創新能力、責任感與各服務環節的總結能力，最重要的是同情心、感知力，使得全病程管理的運營服務受到不少好評與鼓勵，也大為增強了醫院管理部門、醫護團隊嘗試的信心，才逐步打造出來高效、科學與完善的體系。
當然，世事難料，不是說一件美好的事務，就能一帆風順走到底。畢竟不是國家風向的課題，同時也是一個難啃的螃蟹。但作為一個互聯網醫療行業中的人，縱眼望去，全病程管理的確是難得一見的亮點與創新，尤其對患者來說，是真正解決困擾多年痛苦問題的一劑良藥，更可能是互聯網醫療模式的一個解法。或許全病程管理能在公立醫院手裡萌芽、發展成國家醫保支持、通行全國的非醫療改良改革型模式，惠及全民。或許成為互聯網醫療行業的流行模式（往後亮相，肯定一家一家都會效仿）成為互聯網醫療企業與各個臨床團隊合作的穩固橋樑，使得這個行業的未來更加光明。
真正完美的全病程沒有盡頭，老慢病的管理、大數據的打通，AI服務醫護的技術等等。有無數可以優化、解決的環節。但核心不變——以患者為中心，提供院前、院中、院後的全程化整合照護與管理。
以達到：「提高醫療效率、減少資源浪費；解決患者痛點、就醫有序快捷；強化院後管理、避免並發惡化！」
——全病程管理服務 陶畢成 2018.8
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