數讀｜全國推廣的無痛分娩，你了解多少？

2017年10月13日，女星胡杏兒選擇自然分娩產下一子，丈夫李乘德髮長文讚揚太太堅強，同時透露：胡杏兒拒絕了醫生提議的無痛分娩，是想通過疼痛感受母愛的偉大、通過自然分娩來表達對孩子的愛意。但有網友認為，表達對孩子愛意的方式很多，作為一個公眾人物，宣揚拒絕無痛分娩，有誤導廣大孕婦之嫌。

2018年11月20日，國家衛健委官網發布《關於開展分娩鎮痛試點工作的通知》，提出2018年至2020年在全國開展分娩鎮痛診療試點，並逐步在全國推廣，這引發了網友的廣泛討論。不少網友表示，無痛分娩技術可以減輕女性在分娩時的痛苦，讓女性「敢生孩子了」，但同時，這項技術也引發了一些疑慮：無痛分娩是不是意味著完全無痛？它會不會影響胎兒健康？

那麼，無痛分娩到底是一項什麼技術？又會帶來怎樣的影響呢？

無痛分娩到底好在哪裡？

提到無痛分娩，就不得不提到另外兩個關鍵詞：「順產」與「剖宮產」。

古今中外，女性對於生育產生的恐懼大多來自於分娩的疼痛。在知乎的「順產到底有多疼？」問題下，回答者把分娩痛形容作「斷了十二根肋骨的疼痛」、「被人用大鎚掄小腹，掄了八小時」。還有人說，這個過程好比「把肚子里的一個保齡球通過產道」。但疼痛是一種主觀的感受，因此不同的產婦對此有不同的個體感受。

正常產婦生產往往需持續疼痛8-14小時，有準爸爸選擇在妻子生產前用機器體驗分娩鎮痛，然而往往幾分鐘就敗下陣來。

因此，為了避免這種疼痛，有產婦選擇進行「剖宮產」。

剖宮產突破醫學瓶頸後，一度被認為更安全、更「無痛」。事實上，現有的許多剖宮產手術本可以自然分娩。我國高剖宮產率的背後，是產婦缺乏對無痛分娩技術的了解、單純為了減輕分娩痛苦而做出的選擇。

不可否認，剖宮產技術可以有效處理高危妊娠和異常分娩、降低產婦及新生兒病死率。但是，不必要的剖宮產可能會給社會及技術自身帶來污名化的負面影響，在大多數情況下，「無痛分娩」明顯優於不必要的「剖宮產」。

「無痛分娩」在醫學上被稱為「分娩鎮痛」，我們常說的「無痛分娩」其實是其中使用最廣泛的一種——椎管內鎮痛。《中國無痛分娩白皮書》提到，椎管內分娩鎮痛雖然會導致產婦潛在的局部損傷、感染、出血和使用藥物的副反應，但發生概率較低。例如併發症——全脊麻每萬例中會發生1.9例、嚴重神經損傷每萬例中會發生0.23例……椎管內鎮痛的安全性已經得到臨床反覆證實，從現代醫學思維角度看，椎管內分娩鎮痛用較小的代價取得了最好的效果。

無痛分娩採用椎管內阻滯，用藥劑量極低，鎮痛泵中麻醉藥的濃度相當於剖宮產的1/5～1/10，藥物進入母體血液、通過胎盤的機率微乎其微，對胎兒也幾乎不會造成什麼影響。嚴重疼痛時，人體會釋放一種叫兒茶酚胺的物質，這種物質會影響新生兒的血液和氧氣供應。所以，無痛分娩還能降低胎兒缺氧的風險。

除此之外，無痛分娩還能夠舒緩產婦情緒，為產婦積攢生產能力，間接降低剖宮產率，提高自然分娩的成功率和產科質量。有網友在知乎上回答，打過無痛針後，她在時間最長、最需要休息的第一產程，舒舒服服地睡了一覺，為開宮口後的分娩積攢了體力。國家計生委人口宣教中心的資料顯示，98%以上的產婦懼怕分娩疼痛，恐懼心理導致體內環境紊亂。而分娩鎮痛不僅可以有效緩解疼痛，還可以放鬆焦慮恐懼的心情，促進自然分娩。

值得注意的是，無痛分娩並不等同於完全無痛，它主要起鎮痛作用。根據不同國家和不同醫院的報道，鎮痛不全率大約在5-10%左右，但通過技術改進，還是有望達到比較高的完全鎮痛比率的。例如美國北卡州Wake Forest大學醫院提供的數據顯示，改進後的無痛分娩技術最終能讓98.8%的產婦實現完全無痛。

無痛分娩現狀

你一定看到過這樣的話：「女人沒有經歷過疼痛就不配稱為母親」、「古代哪個女人不是自己硬生孩子」……然而這種疼痛真的有必要嗎？

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科主任徐銘軍認為，從麻醉學來看，一些痛是「好痛」，提示疾病隱患，一些痛是「壞痛」，不提示病因。「產痛就是一種『壞痛』，疼痛讓一些產婦吃喝不下，宮縮乏力，導致產程延長，很多人對分娩產生驚恐，甚至不想生孩子。」

即使有著諸多的好處，無痛分娩率依然增長甚微。《你一定要知道的無痛分娩——發生在你身邊的故事》一書提到無痛分娩在中國的普及狀況：「80年代改革開放後，重症監護和分娩鎮痛幾乎在同一時期重新起步。到了2011年，前者幾乎遍及了每家醫院，而後者幾乎沒有。」

從醫院種類看，無痛分娩在大城市婦產專科醫院、私立醫院開展較多，綜合性醫院則幾乎沒有提供無痛分娩的醫療服務。

從地區來看，根據《中國產科麻醉現狀調研》結果，中國分娩鎮痛普及率地區間發展不平衡。

華東地區專科實力較強的婦產醫院，椎管內分娩鎮痛率達30.77%，為全國各地區最高，但也只有歐美國家水平的一半。

那歐美髮達國家的分娩鎮痛推廣的具體情況是怎樣的呢？

世界上第一例分娩鎮痛是在1847年的蘇格蘭臨床成功應用，至今已有160多年的歷史。美國1988年通過了《產科椎管內麻醉管理指南10條》，走上無痛分娩規範化之路；2016年修訂《產科麻醉指南》，詳細闡述產科麻醉範圍和產科急症搶救項目。自21世紀初以來，接受無痛分娩手術的美國產婦人數大幅增加。

我國無痛分娩為何難以推廣？

首先是麻醉醫師的短缺。無痛分娩是產科醫生、麻醉醫生和助產士共同合作的過程，而麻醉師往往是重中之重。當前我國麻醉醫師的短缺是很多醫院——尤其綜合性醫院無法開展分娩鎮痛的最主要原因。除此之外，無痛分娩麻醉時間較長，為保證手術效果，麻醉師需要不間斷地評估疼痛等級和調整用藥速度，直到產程完全結束。一個產程平均需要十幾個小時，十分考驗麻醉醫生的體力和水平。

其次是無痛分娩收費低，醫院缺乏激勵機制。全國大部分地方對無痛分娩沒有設置專項收費，只能參考管錐內麻醉、硬膜外麻醉的標準來收費。以一婦嬰為例，無痛分娩總收費大致在700元至900元之間，與一般短小手術的麻醉收費相當，但這遠遠達不到無痛分娩的成本。除了人力資源的分配，無痛分娩還有醫用耗材的開銷：穿刺包、針、導管，加上麻藥、鎮痛泵，成本按照各個醫院的採購浮動，有的採購花費近千元。

無痛分娩成本高收費低，經濟收益不足以鼓勵醫院和科室的積極性。再加上綜合性大醫院麻醉醫師緊缺，很難分配麻醉醫生進行無痛分娩的麻醉，各醫院對無痛分娩項目的推廣是「無力也無心」。

第三是孕產婦、家屬對無痛分娩的認知程度較低。很多人對無痛分娩持懷疑態度，認為產婦硬膜外穿刺後，背部、腰部會落下病根，也有人害怕「麻藥打多，娃兒要變傻的」。一些家屬更看重對孩子的影響，照顧產婦的感受排在第二位，他們認為：「多少代都這樣過來了，怎麼你就不能生了？」

事實上，除了我們常說的「無痛分娩」——椎管內分娩鎮痛法外，其實還有更多可以緩解疼痛的分娩方式可供選擇。如水中分娩、外周神經和肌肉刺激器（俗稱鎮痛儀、導樂儀）鎮痛法、自由體位分娩、按摩療法和冥想瑜伽等。女星謝依霖就在產後曬出了她水中分娩使用的水盆。

這些分娩方式除了可以有效緩解生產時的疼痛，還對產婦和胎兒有著一定的好處：水中分娩時，水體的流動性使得產婦可以在分娩時自主選擇最舒服的體位，節省產婦體力，並大大減少剖宮產機率；外周神經和肌肉刺激器（俗稱鎮痛儀、導樂儀）鎮痛法，則通過神經及穴位鎮痛的原理緩解疼痛，操作簡單，使用方便，無需麻醉與麻醉師；自由體位分娩指產婦自由變換、選擇令自身最舒適的體位進行分娩，合理變換體位可能改變異常胎位，加速產程進展……

總之，分娩方式不止一種，無痛分娩不僅可以有效緩解產婦的疼痛，更有利於胎兒的出生。無論哪種分娩方式，我們期盼的是產婦和胎兒能夠更加安全、更加健康，能讓病人也有尊嚴、能讓產婦在生產中也得到足夠的尊重與體面。

參考資料

[1]劉穎菊.剖宮產的發展及中國剖宮產率的變化趨勢[J].臨床合理用藥雜誌,2018,11(17):178-179.

[2]蘇一樂. 剖宮產的現狀分析及對策研究[D].武漢大學,2016.

[3]姚尚龍, 武慶平. 中國產科麻醉現狀及挑戰[J]. 臨床麻醉學雜誌, 2016, 32(8):734-737.

[4]熊鷹, 程才. 我國剖腹產率過高的應對措施研究[J]. 中國衛生事業管理, 2009, 26(3):178-180.

[5]《中國無痛分娩白皮書》

[6]中華醫學會官網http://www.cma.org.cn/

文字 | 杜詩榕 袁崢

製圖 | 杜詩榕 袁崢

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