香菇：PD-1免疫治療聯合放療才是解決癌症之道。

2016 ASCO 年會上，瑞士 Zürich 大學醫院神經內科泰斗 Michael Weller 博士總結了免疫療法在腦膠質瘤領域的應用狀態，但他認為這些贊成和反對的論據可以推廣到其他類型的腫瘤。

　　免疫療法在腫瘤領域的運用還處於嬰兒期，儘管實驗數據日趨成熟，仍任重而道遠。以下是各界對免疫療法聯合其他治療的一些觀點：

　　免疫療法的推崇者「combo believers」主要持以下理由：

　化療，可能會消耗機體的T細胞並釋放腫瘤抗原

放療，可能通過免疫細胞死亡途徑並釋放腫瘤抗原

抗血管生成治療，VEGF 也是有免疫抑制作用的

手術，微小的殘留病灶使腫瘤周邊的免疫抑制最小化

　　 然而，對免疫療法持懷疑態度的「combo skeptic」則提出以下理由：

化療，易致淋巴細胞減少並具骨髓毒性

放療，殺傷腫瘤邊浸潤的免疫細胞並減少使用固醇類藥物的必要性和耐受性

抗血管生成，血腦屏障的完整性減少了免疫細胞的流入

手術，殘留微小的腫瘤細胞被轉化成腫瘤抗原並被免疫系統識別

免疫治療 放療：曙光在望

　　放療是頭頸部鱗癌的重要治療模式，目前很多研究證明放療與免疫檢查點抑製劑特別是 PD-1/PD-L1 單抗有很好的協同作用。之前的研究中，一些患者在聯合治療後，出現照射區以外的腫瘤的自發退縮，這就是「遠端輻射效應(abscopal effect)」——放射線增強了腫瘤細胞抗原遞呈的效應，產生更多的CD8T細胞，隨著血液遷移到遠端照射區域以外，使得未經照射區域的腫瘤得到一定程度的控制。

　　免疫治療為腫瘤的治療開闢了一條新的治療路徑，但是目前療效仍然有限：在肺癌患者中有效率僅20%～25%——這意味著4～5個患者只有 1 個患者能獲益。而研究發現，立體定向放療(SBRT)與免疫治療具有聯合協同效應。SBRT 可能改變人體微環境，激活更多抗原，刺激更多 T 細胞產生，增強免疫反應。

　　Sloan Kettering 癌症中心的研究者們於 2012 年報道一則黑色素瘤患者經局部放療後再聯合檢查位點抑製劑 Ipilimumab 的案例。該患者瘤塊退縮，外周血免疫細胞、抗體均有所反應，顯示了令人震驚的全身效果。這或許是研究者們推測的免疫系統通過異位激活介導的系統效應，目前的臨床研究都在探索這一效應。

　　學者認為，遠端輻射效應可能與放療啟動機體免疫系統識別腫瘤特異性抗原(被放療殺傷的腫瘤細胞轉化為抗原)相關，並進一步轉化為全身效應(systemic effect)。

　　免疫治療 化療：荊棘之路

　　國外研究者發現，免疫療法與化療之間存在一定的協同作用，傳統的化療對黑色素瘤的轉移灶療效甚微，但是接受免疫療法的進展期患者再給予 1 至 2 個周期的化療後卻產生戲劇性的反應。

　　大家都治療免疫治療毒性低，化療毒性大，這對於開展化療 免疫治療的臨床試驗是一個巨大的挑戰——患者不願被隨機納入到單純化療組 。事實上，目前一項研究就存在小細胞肺癌患者不願加入拓撲替康標準治療組，因為該組生存曲線和反應並不大。免疫療法獲益越是明顯，將患者隨機分組就越是困難。這就要求合作組及醫藥公司更加合理的設計臨床試驗，同時標誌物的選擇顯得尤為重要。

　　有效的生物標誌物，預測到療效，才能更好的引導患者進行單葯或者聯合的治療。

目前，最常見的生物標誌物是 PD-L1，除此之外，還有哪些好的標誌物呢?免疫療法用於不同階段、不同類型腫瘤的報道將會大量湧現，未來需要選擇合適的標誌物、挑選最適的患者，然後思考是先給予 PD-1 抑製劑單葯、化療 PD-1 抑製劑、放療 PD-1 抑製劑、還是聯合 BRAF 抑製劑等。

小結

　　FDA 已經批准貝伐單抗用於腦膠質瘤，而 2016 年 ASCO 口頭報告的臨床試驗中將其聯合 pembrolizumab 用於中樞系統腫瘤(CNS)，這的確是免疫療法加標準治療用於 CNS 的最早報告。報告中僅有安全性數據，而療效的數據尚不完善。

　　還有一項正在進行的 PD-L1 抑製劑 durvalumab (medi4736) 聯合放療和替莫唑胺的研究，聯合組的相關數據將於 2017 年公布。如果數據是可靠的，患者未來或許可以遠離細胞毒藥物。

　　目前，免疫製劑的低毒性(至少單葯治療時)，使其與化療聯合時更具吸引力。免疫製劑的大部分副作用都是較溫和的並且比較好處理。從這點來看，對於患者來說具有潛在毒性的治療聯合低毒性藥物就更具吸引力，而非均具毒性的化療藥物的聯合。

　　中藥可以彌補手術治療、放射治療、化學治療的不足，既能鞏固放療、化療的效果，又能消除放化療的毒副作用。中醫中藥輔助治療，能有效促進康復，並預防疾病的複發及轉移。臨床實踐證實中藥人蔘提取物人蔘皂苷Rh2(護命素)可以通過使癌細胞逆轉成正常細胞的分化作用、調控腫瘤細胞的增殖周期、免疫調節作用和修復腫瘤患者放化療引起的損傷四大機制來達到抗腫瘤功效，並有效防止癌複發轉移。

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