臧天朔、師勝傑，一天兩位前輩因肝癌去世，這種腫瘤如何診斷、如何治療、如何篩選預防？

臧天朔

、師勝傑，一天兩位前輩因肝癌去世。

肝癌是我國高發腫瘤，2015 年我國預估肝癌死亡人數 42.2 萬例，新發患者數高達 46.6 萬例。他們中僅有 10% 的人能活過 5 年。

我們整理了國內關於肝癌治療的最新指南（原發性肝癌診療規範 2017 版），這一版本中華醫學會針對 2011 年發布的原有《原發性肝癌診療規範》修訂而成的。

希望對各位知乎用戶有所幫助。

去年 6 月衛計委辦公廳的公告

數據背景

2002 年，中國國家腫瘤登記中心（The National Central Cancer Registry of China ，NCCR）就成立了，這個機構負責收集、評估和公布中國腫瘤數據。數據來源自各級醫療機構、社區衛生服務中心、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度。

2016 年 1 月，國家衛計委、中國疾病預防控制中心等機構，根據（2009～2011 年）的腫瘤登記數據，對腫瘤新發病例和腫瘤死亡數進行了估算。

結果表明，在 2015 年，全國約有 429.2 萬例新的腫瘤發病，281.4 萬例癌症死亡發生。其中，肺癌是最常見的癌症發生和癌症死亡的首要原因。但因癌症死亡的首要三個腫瘤，是：胃癌，食管癌和肝癌。

2015 年中國估計新發

腫瘤病例及病死率 [2]

作為目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，原發性肝癌，是一個流行病學和臨床醫學都非常關注的研究領域。

對於疾病，因為需要有更好的標準，幫助臨床醫生對肝癌的篩查發現、臨床診斷、分期、治療等作出了明確的規範。

以下內容，為丁香園對規範的要點整理：

哪些人需要及早檢查？

• 具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染
• 長期酗酒
• 非酒精脂肪性肝炎
• 食用被黃曲霉毒素污染食物
• 各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群
• 尤其是年齡 40 歲以上的男性風險更大

可以用什麼手段篩查？

血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔 6 個月進行至少一次檢查。

臨床診斷標準及路線圖

乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對於肝臟佔位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關係越來越引起重視。

AFP 在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用於肝癌的臨床診斷，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。

結合肝癌發生的高危因素、影像學特徵以及血清學分子標記物，依據路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。（此處為節選，規範全文請關注「丁香園」微信公眾號並回復「肝癌」獲得）

肝癌診斷路線圖

（點擊圖片可放大）

肝癌的分期

依據中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期，具體分期方案見下圖。

肝癌臨床分期及治療路線圖

（點擊圖片可放大）

肝癌的治療

肝癌診療須重視多學科診療團隊的模式。

1. 肝切除術

肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。

（1）肝癌切除的適應證：

① 肝臟儲備功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手術切除的首選適應證。

② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據等級 1），但需更為謹慎的術前評估。

③ 對於其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術切除，如腫瘤數目＞3 枚，但腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除範圍外的病灶；合併門靜脈主幹或分支癌栓者，若腫瘤局限於半肝，且預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除腫瘤並經門靜脈取栓，術後再結合 TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合併膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術後外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一併切除者。

（2）肝癌根治性切除標準：

術中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1 cm；如切緣< 1 cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。

術後判斷標準：①術後 2 個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發現腫瘤病灶；②如術前 AFP 升高，則要求術後 2 個月 AFP 定量測定，其水平在正常範圍（極個別病人 AFP 降至正常的時間超過 2 個月）。

2. 肝移植術

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的關鍵。

關於肝移植適應證，國際上主要採用米蘭（Milan）標準，美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內尚無統一標準，已有多家單位和學者陸續提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。

各家標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對於腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。

經專家組充分討論，現階段本規範推薦採用 UCSF 標準。

3. 局部消融治療

儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合併有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約 20%～30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有創傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。

（1）局部消融治療適用於：

單個腫瘤直徑 ≤ 5 cm；或腫瘤結節不超過 3 個、最大腫瘤直徑 ≤ 3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移（證據等級 1），肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對於不能手術切除的直徑 3～7 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤，可聯合 TACE（證據等級 1）。

（2）常見消融手段包括：

射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射治療（PEI）等方法。

（3）對於直徑 ≤ 5 cm 的肝癌治療選擇：

數項臨床前瞻性隨機對照和系統回顧性分析顯示，手術切除宜首選（證據等級 1）。

（4）肝癌消融治療後應重視的評估和隨訪：

評估局部療效的規範方法是在消融後 1 個月左右，複查肝臟動態增強 CT 或 MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。

完全消融後應定期隨訪複查，通常情況下每隔 2～3 月複查腫瘤標誌物、彩超、MRI 或 CT，以便及時發現可能的局部複發病灶和肝內新發病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。

4. TACE 治療

TACE 治療目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一（證據等級 1）。

5. 放療

放療分為外放療和內放療。

6. 全身治療

對於沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質量，延長生存時間。

（1）使用分子靶向藥物、系統化療進行抗腫瘤治療。

（2）仍然採用 Recist 1.1 標準，可同時參考血清學腫瘤標記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，在治療期間每 6~8 周進行影像學評估；參照 irRC 標準，進行免疫治療的評價。

（3）宜選擇強效低耐葯的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等進行抗病毒治療，可選用異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂醯膽鹼等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑製劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等進行保肝治療。

上述內容為對「規範」的節選，關注「丁香園」公眾號回復「肝癌」獲得全文。