無癥狀高尿酸血症，治還是不治？

高尿酸血症是導致痛風的最重要原因，沒有之一！血尿酸濃度越高，持續的時間越久，發生痛風的概率越大。那麼，無癥狀高尿酸血症是否需要治療？

到目前為止幾乎所有「診治指南」都說不需要治療，只不過措辭有些不同，理由稍有差別。計有下列說法：

①沒有理由治療無癥狀高尿酸血症，因為：不管高尿酸血症水平如何，只有少數患者會出現痛風，出現腎結石的風險很低，腎功能不全不能單獨歸咎於高尿酸血症；

②目前沒有足夠的證據推薦治療無癥狀高尿酸血症預防痛風性關節炎、腎臟疾病或心血管事件；

③降尿酸治療有明顯的不良反應，因此不適用治療無癥狀高尿酸血症患者。

以上指南的制定大多依據以前的證據。既往人們知道高尿酸血症常合併高血壓、肥胖、胰島素抵抗、脂肪肝、慢性腎臟病等疾病，但認為血尿酸升高僅反映胰島素刺激尿酸重吸收，腎功能受損後排泄下降，是繼發現象，建議除非懷疑患者有痛風，在臨床實踐中不必測量尿酸。然而，在過去十幾年中，人們的認識發生了重大轉變，因為先進的成像技術、流行病學和臨床研究的證據表明，尿酸升高往往發生在高血壓或代謝綜合征之前，難以用繼發現象來解釋。

最近的研究利用高解析度和高度特異性成像技術，如雙能CT和超聲，發現在無癥狀高尿酸血症患者中，85%~90%的患者在首次痛風發作之前，關節和肌腱中就已有尿酸鹽沉積和慢性炎症了，而且在急性炎症完全消退後仍持續存在。因此，有人建議把高尿酸血症和痛風之間的關係重新分化為4期，即：①高尿酸血症，無尿酸鹽晶體沉積；②有尿酸鹽晶體沉積，但無痛風的臨床癥狀；③間歇性痛風；④慢性痛風。痛風應定義為"在組織中存在著非生理性物質(尿酸結晶)，不管是否存在臨床表現"。這個定義適用於確診有尿酸沉積的患者，包括亞臨床、早期和晚期痛風。正如血紅蛋白沉著症，它定義為在靶器官中鐵負荷超載，而與是否存在癥狀或器官功能障礙無關。

尿酸一直被認為是惰性的嘌呤代謝終末產物。然而，越來越多的證據表明慢性高尿酸血症，除造成體內尿酸鹽沉積外，是高血壓以及代謝綜合征、慢性腎臟病與心血管疾病的獨立危險因素。高尿酸血症與痛風、高血壓、代謝綜合征、慢性腎病、心血管疾病的關係用下圖表示，一目了然。

對於已有痛風發作的高尿酸血症的處理基本上已有共識，但對於無高尿酸血症的處理意見卻大相徑庭。

面對無癥狀高尿酸血症怎麼做？

綜合國內外文獻資料，儘管單純的無癥狀 HUA 尚不是啟動藥物治療的指征，但一旦診斷為無癥狀無癥狀 HUA，以下 5 個方面是必須要考慮的問題：

1. 引起 HUA 的原因是什麼？

約 70% 的 HUA 患者可通過仔細詢問病史和體格檢查找到原因。比如靜坐的生活方式，酗酒，肥胖，高嘌呤飲食，應用噻嗪類利尿劑、低劑量阿司匹林、吡嗪醯胺等。

2. 是否存在相關疾病？

HUA 不代表一定是疾病狀態，也許只是實驗室檢查的偶然發現。但作為醫生，必須警惕相關疾病存在的可能，比如甲狀腺功能減退、代謝綜合征、銀霄病、骨髓增殖性疾病。

3. 是否存在組織和器官的損傷？

比如尿酸鹽沉積引起的慢性腎炎、腎結石、痛風結石等

4. 是否合併相關疾病？

比如高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、高甘油三酯血症、慢性腎功能不全，這些疾病可能會因為 HUA 而加重。

5. 怎麼治療？

通常情況下，生活方式的改變可改善絕大多數無癥狀 HUA，此時可能並不需要藥物治療。

無癥狀高尿酸血症患者的生活方式干預

除了運動和控制體重，低嘌呤飲食可使血尿酸水平降低 10%～15%，以下是飲食推薦方案：

1. 建議避免的食物

肝臟和腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等。

2. 建議限制食用的食物

動物性食品，如牛肉、羊肉、豬肉等；魚類食品；含較多果糖和蔗糖的食品；各種含酒精飲料，尤其是啤酒和蒸餾酒（白酒）。

3. 建議選擇的食物

脫脂或低脂乳類及其製品，每日 300 mL；蛋類，雞蛋每日 1 個；足量的新鮮蔬菜，每日應達到 500 g 或更多；充足飲水，每日至少 2000 mL。