DSA/超聲聯合下動靜脈內瘺CTO銳性開通術
隨著介入治療的不斷發展，超聲和造影在腎病治療，尤其是血液透析血管通路方面得到廣泛應用，兩者在處理血透通路問題時各具優勢，聯合下可以優勢互補。
血透通路常見問題是狹窄或閉塞，其中內瘺完全閉塞且時間超過3個月，稱之為慢性完全閉塞病變（Chronic?Total?Occlusion,?CTO）。
因CTO時間較長，閉塞部位纖維組織增生，甚至鈣化，開通不易，之前談到隔瓣型狹窄時採用的銳性開通，同樣適用於內瘺CTO。
現分享一例由陸明晰主任完成的在DSA/超聲聯合下銳性開通內瘺CTO的手術。
簡要病史：
患者江某，女，40歲，維持血透1年余，因動脈針止血時間長，複查內瘺入院；
1年余前在當地醫院行「右頸內靜脈長期血透導管置入術」，開始血透；
2018年5月3日行「左前臂自體動靜脈內瘺成形術」。
術前超聲評估：
頭靜脈-橈動脈端側吻合；手指按壓處為CTO病變部位，內瘺血流由前臂頭靜脈經側支、副頭靜脈匯入上臂頭靜脈，部分經肘部頭靜脈匯入肘正中靜脈。
手術方案：局麻DSA/超聲聯合下左前臂自體動靜脈內瘺介入治療
主要步驟：
步驟一：置鞘造影
- 在閉塞病變遠心端置6F鞘；
- 造影；
造影下內瘺情況 https://www.zhihu.com/video/1042519305937690624
明確病變為前臂頭靜脈閉塞中斷，經側支返流，由副頭靜脈向上匯入上臂頭靜脈及肘正中靜脈。
透析後動脈針止血時間延長，靜脈壓高，右側長期血透導管未拔除，當地醫院建議來院進一步檢查。
需考慮開通靜脈主幹道血流，並繼續造影查看中心靜脈情況。
- 繼續往上造影；
造影查看上臂及中心靜脈 https://www.zhihu.com/video/1042526146193334272
造影下見左側上臂頭靜脈、貴要靜脈及中心靜脈無狹窄病變；另可見右側頸內靜脈血透導管留置。
因頭靜脈完全閉塞，已形成側支返流，時間較長，故需考慮頭靜脈CTO。
下一步，如何開通CTO？
步驟二：嘗試順行開通
- 超聲下導絲由A鞘進至頭靜脈CTO病變處，在鞘管支撐下，反覆試穿未能通過；
步驟三：嘗試逆行開通
- 在離閉塞段近心端3cm處穿刺，留置B套管針，不置鞘；
- 經套管針進導絲，試從近心端通過閉塞段，反覆嘗試後未成功；
步驟四：嘗試銳性開通
- 將套管針芯放回B套管針，結合超聲橫切面及縱切面，套管針芯緩慢穿過CTO段；
穿刺針銳性開通CTO https://www.zhihu.com/video/1043467876904243200
- 導絲再次試穿後通過，並穿入A鞘管內；
導絲通過CTO段，進入A鞘管內 https://www.zhihu.com/video/1043585912621539328
- 拔出A鞘管，導絲穿出體外；
- A鞘管內穿入鞘管內芯，沿導絲再次置入鞘管；
穿入鞘管內芯，再次置鞘 https://www.zhihu.com/video/1043561558491758592
- A鞘管內芯沿導絲穿過閉塞段，超聲下見血流通過；
鞘芯穿過CTO後血流恢復 https://www.zhihu.com/video/1043568642637668352
- 拔出A鞘管內芯及導絲，繼續造影；
造影顯示CTO段有造影劑通過 https://www.zhihu.com/video/1042910956145250304
- 造影下由A鞘管內進0.035導絲、4mm雅培球囊，導絲通過原閉塞段，球囊擴張；
路圖引導下將球囊送至病變部位；
（按sub鍵後，透視下推造影劑，鬆開透視即可形成路圖）
路圖下球囊至原閉塞段並球囊擴張 https://www.zhihu.com/video/1043571293081374720
- 球囊擴張後造影；
造影顯示原閉塞段擴張 https://www.zhihu.com/video/1043571716978483200
- 拔除A鞘管及B套管針，加壓包紮，術畢。
經驗分享：
- 遠端流出道病變常表現為靜脈壓高、止血困難，因血流量往往尚可，容易被忽視，但病變過久，導致CTO，出現內瘺觸診搏動增強，震顫減弱。
- 造影及超聲各有優勢，DSA對於內瘺整體觀察更加直觀，超聲對內瘺局部細節查看更清楚，所以CTO開通在超聲下更合適。
- 對於一些複雜病變，路圖可以起到很好的指引作用。
- CTO在鈍性開通有困難時，銳性開通是一個比較好的辦法。
術者：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腎內科 陸明晰主任
助手1：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腎內科 鄭烜
助手2：贛州市南康區第一人民醫院腎內科 李志遠
作者：江西省中西醫結合醫院腎內科 張志文
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