慢性失眠 ▏基於睡眠信念和態度的認知治療

摘要

有關睡眠的歪曲的，功能不良的信念和態度對長期失眠起重要作用。本研究評估了認知行為治療和藥物治療對失眠的治療有效率，以及睡眠信念和態度的改變與睡眠質量改善間的關係。

本研究招募的被試是存在長期慢性失眠的患者，共有四種實驗處理：認知行為治療組 (CBT)，藥物治療組 (PCT)，認知行為結合藥物治療組(COMB)以及安慰劑組(PLA)。除了使用每日睡眠日記和實驗室睡眠測量工具外，被試還需在研究開始前，研究結束時以及治療結束後的第3、12以及24個月時跟蹤隨訪。

研究結果顯示，在研究結束時，認知行為治療組CBT和認知行為結合藥物治療組COMB在睡眠功能以及睡眠信念和態度上取得的改善優於藥物治療組PCT 和安慰劑組PLA。睡眠信念和態度的改善與睡眠效率顯著相關。另外，研究結束時的睡眠信念和態度改善與跟蹤隨訪期間治療效果持續顯著相關。

這些研究發現強調了失眠治療中改變睡眠相關信念和態度的重要性。

引言

失眠是一種高發疾病，成人慢性失眠患病率約為9~15%，但在60歲以上人群中，患病率在25%以上 (Ford & Kamerow, 1989; Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, 1985)。睡眠障礙通常與疲勞、注意力以及心境障礙有關。慢性失眠也是重度抑鬱的誘發因素(Ford & Kamerow, 1989; Simon &VonKorff, 1997)。

醫療、心理和其他睡眠障礙都可能導致失眠癥狀(American Sleep Disorders Association, 1990)。對於原發性失眠來說，其病因往往是多方面的，包括過度警覺、不良的的睡眠習慣（例，不規則作息；躺在床上玩手機、看書或娛樂）以及對睡眠持有的功能不良的信念和態度（如，擔心睡眠不足可能導致的不良後果）(Espie, 1991; Lichstein & Morin, 2000; Morin, 1993)。

在這些因素中，認知因素（如侵入性想法、信念、態度以及預期）很少受到研究者的關注，儘管學術界越來越多地意識到認知在失眠癥狀發展和持續中扮演重要作用（2016年7月美國內科醫師協會（AmericanCollege of Physicians, or ACP）在大量元分析證據支持下，推薦針對睡眠障礙，認知行為治療CBT-I 為一線干預措施）。

認知因素對失眠影響其中一個典型例子是個體由於過度擔心睡眠不足可能導致的可怕後果（對睡眠的災難化思維）。這種對睡眠的災難化思維會增加生理和情緒喚起（即表現焦慮），同時以一種惡性循環的都方式導致睡眠障礙的持續。世人所推崇的「每晚8小時睡眠可以讓你在白天感覺神清氣爽，正常行使功能」的信念也是一種錯誤信念。由於個體對睡眠的需求不同，睡眠受生理節律的影響，因此在睡眠時長上存在顯著個體差異，所以當睡眠時長需求未被滿足時，失眠患者所持有的非理性的消極睡眠信念會導致負面情緒以及加重失眠癥狀。

認知因素對失眠影響的研究都大多聚焦在「患者對入睡前或夜間覺醒的認知態度」對睡眠的影響。這些研究顯示，失眠個體對夜間覺醒往往持有更消極的想法(Watts, Coyle, & East, 1994)；此外，入睡前的消極認知（如擔心難以入睡）與主觀睡眠困難相關(Van Egeren, Haynes, Franzen, & Hamilton, 1983)。在老年群體中，睡眠障礙患者對睡眠持有更多消極的信念，在夜間覺醒期間存在更多的負性思維（如擔心健康，工作，家庭）(Fichten 等, 1998)。這些研究發現證實了消極認知與睡眠障礙有關。

關於睡眠的基本信念和態度（即圖式）是一種比自動化思維更根深蒂固的核心信念，它在失眠發展與癥狀維持過程中起著更重要的作用。在一項以老年人為被試的研究中發現：慢性失眠患者存在更消極的有關睡眠的功能不良的信念和態度(Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993b)。具體來說，睡眠質量不佳者對失眠導致的可能結果持有更強烈和消極的信念與態度，擔心自己會失控以及難以預測睡眠狀況。類似的睡眠錯誤信念和態度與主觀失眠密切相關（詳情：主觀性失眠 ▎撕掉你的失眠標籤 --「誤以為你有睡眠問題比實際缺乏睡眠更有害」）。總之這些結果表明，與睡眠相關的非適應性態度和信念與慢性失眠有關，因此與睡眠有關的消極信念與思維是治療的關鍵目標。

直到最近，國外相關研究機構將針對失眠的一線干預從藥物轉向心理治療；針對失眠的心理干預加入針對患者的認知重組策略，直接針對慢性失眠患者功能不良的睡眠信念和態度 (Edinger, Hoelscher, Marsh, Lipper, & Ionescu-Pioggia, 1992; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001; Espie, Inglis, Tessier, & Harvey, 2000; Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink,1999a;)。這些研究結果表明，針對慢性睡眠障礙的患者，在行為策略(如，刺激控制、睡眠限制)中加入認知重組干預技術比單獨行為治療具有更好的治療效果(Lichstein & Riedel, 1994; Morin, Hauri et al., 1999a)。

在一項探討態度變化對長期服用安眠藥個體影響的研究中， Pat-Horenczyk (1998) 對被試實施藥物戒斷，然後使用聚焦於糾正錯誤睡眠信念和態度的認知行為CBT干預。雖然被試在戒斷期間睡眠情況有所改善，但只有在加入認知療法後，消極的睡眠態度和信念才發生了顯著的積極變化。

總之，上述研究發現表明，睡眠信念和態度與原發性失眠的病因有關，這些認知因素是重要的治療目標。因此，本研究目的是比較CBT和藥物治療對改善睡眠的有效性，並評估認知改善和睡眠改善之間的關係。

實驗過程

被試

數據收集是比較認知行為CBT和藥物PCT治療失眠有效性的一個重要部分 (Morin等，1999a)。研究被試均符合美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版 （DSM-5）中原發性失眠的診斷標準(APA, 2013)。

被試是慢性（持續6個月以上）入睡困難（每晚睡眠潛伏期多於30分鐘）或持續睡眠困難（每晚入睡後醒來到再次入睡的間隔時間多於30分鐘）超過每周三次，即連續6個月以上，並且一周有三個晚上以上出現入睡困難或持續睡眠困難現象。研究剔除那些患有漸進性生理疾病（如，慢性心力衰竭、癌症）、重度精神疾病（如重度抑鬱）被試。所有被試在研究開始前兩周未服用任何精神藥物。

在參與本研究的78名被試中，最終有72人（47名女性，25名男性）完成治療。被試平均年齡為64.7（標準差SD=6.9年）；其中69%被試已婚，18.1%喪偶，12.5%離婚；退休人員佔45.8%，在職人員37.5%，全職主婦15.3%，失業人員1.4%。被試平均受教育年限為14.4年（SD=2.5年）；失眠平均持續時間為17.0年（SD=17.2年）。64%的被試同時存在入睡困難和持續睡眠困難，25%存在持續睡眠困難，6.9%入睡困難。

程序

所有被試仍需進行多項評估，包括：臨床訪談、身體檢查、以及DSM-5診斷標準(SCID)的結構化臨床訪談，以及填寫自陳報告量表，包括睡眠功能不良信念和態度相關問卷。此外，所有被試在研究期間需完成每日睡眠日記，以及分別在治療開始前和結束時的連續三個晚上進行多導睡眠圖監測。被試被隨機分配到以下四種實驗條件之一：(a) 認知行為療法(CBT；n=18)；(b) 積極藥物治療(PCT；替馬西泮；n = 20)；(c) 認知行為與藥物聯合治療CBT+PCT (COMB；n=20)；或(d) 安慰劑組(PLA；n = 20)。本次治療共持續8周。

評估

1. 睡眠日記

所有被試需在每天早餐時完成一份睡眠日記，分別是治療開始前的 2周（基線期，收集被試基線數據）、8周治療期，以及在跟蹤隨訪的第3個月、12個月和24個月分別完成為期2周的睡眠日記記錄。評估睡眠質量的數據都來自於睡眠日記，包括睡眠潛伏期、入睡後覺醒、總覺醒時間、總睡眠時間以及睡眠效率；本研究僅使用其中的睡眠效率變數。之所以選取該變數，是因為它是反映失眠嚴重程度的最佳綜合得分。

2. 多導睡眠圖PSG

研究被試需在治療前和治療結束時連續進行三個晚上的睡眠實驗室數據收集。在睡眠實驗室的就寢時間和起床時間按照被試的習慣睡眠時間來進行安排，但都儘可能保持接近(即30分鐘內)。標準PSG組合包括腦電圖(EEG)，肌電圖(EMG)和眼電圖(EOG)監測。根據標準化規範(Rechtschaffen & Kales, 1968)，由專業技術員對睡眠階段進行評分。

睡眠功能不良和態度量表

睡眠功能不良信念和態度量表(DBAS) 共包括30個條目，旨在調查睡眠和失眠的各種信念、態度、期望和歸因(Morin 1993, 1994)。這些認知屬性主要圍繞以下五個主題：

(a)對失眠原因的錯誤歸因(如:「我認為失眠本質上是衰老的結果，我對此無能為力」)；

(b)對睡眠控制能力感減弱(如:「當我某個晚上睡得不好，我知道這會打亂我一周的睡眠計劃」)；

(c)不切實際的睡眠期望(如:「我必須每天睡足8小時，才能感到神清氣爽，正常工作」)；

(d)對失眠後果的災難化思維(如:「我擔心長期失眠可能會嚴重影響身體健康」)；

(e)促進睡眠的錯誤信念(如:「當我出現睡眠障礙時，我應該躺在床上，努力再睡」)。

最終得分越高，說明睡眠信念和態度越消極。在本研究中，分別要求被試在研究開始時、研究結束時以及跟蹤隨訪第3、12和24個月時完成睡眠功能不良信念和態度量表。

治療

1. 認知行為療法

CBT是一種多重干預手段，包括行為治療、認知治療以及心理知識教育。行為成分包括睡眠限制(Spielman,Saskin, and Thorpy, 1987)和刺激控制(Bootzin, Epstein, & Wood, 1991)。認知療法成分基於Beck, Ellis和Meichenbaumand的研究成果來建立模型，旨在改變睡眠相關的功能不良信念和態度。認知治療小節期間會針對睡眠功能不良信念和態度量表所涵蓋的五個主題進行治療：對失眠原因的錯誤解釋、對失眠後果的錯誤歸因或誇大其消極後果、對睡眠控制和預測性的感知能力減弱、不切實際的睡眠期望以及促進睡眠的相關錯誤信念。

認知治療小節遵循以下三個步驟：

(a) 識別患者特定的功能不良想法（使用DBAS和自我監控手段）；

(b) 面對和挑戰這些消極的非適應性想法；

(c) 用新的更有建設性的想法去替代這些舊的消極信念。

針對睡眠障礙的認知治療為時五個治療小節（每小節90分鐘），另外兩個治療小節用來強化認知治療過程中所涉及的主要原理。最後，心理知識教育部分包括：睡眠的階段，夢的科學解釋，與衰老有關的睡眠變化，以及咖啡因、酒精、鍛煉和飲食對睡眠的影響，重建健康的睡眠衛生習慣(Hauri, 1991)。

2. 積極藥物治療

PCT 治療組被試每周2-3晚需服用7.5~30 毫克的替馬西泮，如果被試需要的話，也可以每晚都服用。基於治療反應性和副作用，每周進行一次劑量調整。為了避免其他因素的影響，藥物治療組和安慰劑組所服用的藥物使用的都是明膠膠囊包裝，裡面裝的粉末量也相同。在三種包含藥物(PCT、PLA和COMB)的實驗處理下，該三組被試需接受精神科住院醫師檢查，一周一次，每次20-30分鐘，旨在檢查治療進展、副作用和失眠癥狀。在收集基線數據時，需對被試進行苯二氮卓類藥物尿液篩查，以確保被試在實驗階段未使用這些藥物，以及保證後期進行治療時符合規定的用藥方案。在8周治療結束時，上述三種實驗條件被試在1-2周內逐漸減少藥物劑量。

失眠治療：認知治療和藥物治療

失眠是一種常見疾病，有效的治療對改善睡眠尤其重要。本文對安全，有效的非藥物失眠治療手段進行了探討。

失眠是一種常見睡眠障礙，導致個體難以入睡，難以維持睡眠或是過早覺醒以及無法再次入睡。針對失眠的認知行為治療，又稱為 CBT-I，是治療慢性失眠問題的一種有效干預手段，是國際上認可的一線治療手段。

針對失眠的認知行為治療是一種結構化的治療手段，有助於個體識別和替代導致或加重睡眠問題以及降低睡眠質量的想法和行為。與睡眠藥物不同，CBT-I幫助個體克服導致睡眠問題的潛在原因。

為了對個體失眠問題提供更好的治療，治療師會要求患者連續一兩周記錄下自己的睡眠的詳細情況，即睡眠日記。

針對失眠的認知行為治療是如何起效的？

CBT-I 中的認知部分教會個體去識別和改變影響正常睡眠的信念。該種治療有助於個體控制或消除導致個體失眠的消極想法和擔憂。CBT-I 中的行為部分有助於個體培養良好的睡眠習慣，減少導致個體睡眠質量低下的行為。

根據個體的不同需求，治療師推薦以下CBT-I技術：

刺激控制治療。個體在治療師的指導下制定一系列的就寢和起床時間以及避免日間打盹或小睡，床只是用來睡覺的地方；如果在20分鐘內還無法入睡就立馬離開該房間，直到睏倦時再返回。

限制睡眠時間。如果經常在醒的時候躺在床上，久而久之就會形成一種不良的睡眠習慣，導致睡眠質量低下。該手段減少個體躺在床上的時間，限制日間睡眠時間，使個體在晚上更覺睏倦。通過限制不規律的日間睡眠，提高夜晚的睡眠效率。

睡眠衛生。該干預手段指改變影響睡眠的基本生活習慣，如抽煙或在一天的後半段攝取大量咖啡因，過度飲酒以及喝濃茶的習慣；同時，還包括一些有助於睡眠的建議，比如在睡覺前一兩個小時放鬆、減少刺激。

改善睡眠環境。該方法旨在為你提供一個舒適的睡眠環境，如保持房間安靜，黑暗以及涼爽。

放鬆訓練。該方法有助於個體平靜思緒以及軀體，包括冥想、正念，肌肉放鬆等。

保持被動清醒。該方法又稱為矛盾意向治療，指避免努力地入睡（即睡著就睡著，睡不著也不要強求讓自己一定要睡著）。擔憂並不能讓你睡著反而會讓你保持清醒。任擔憂順其發展有助於個體放鬆，促進睡眠。

生物反饋。該手段指個體學會觀察自己的生理信號，如心跳速率和肌張力，同時學習調節生理反應的放鬆方法。可以借取生物反饋設備，記錄自己的日間模式。這些信息可以幫助個體識別影響睡眠的模式。

最有效的治療是根據個體情況結合上述數種治療手段進行治療。

CBT vs. 藥物

服用催眠鎮靜藥物只是一種短期的有效治療手段 -- 例如，藥物可以為處在高度壓力或悲傷的個體提供即時的緩解作用。某些新型的睡眠藥物已經證實可長期使用，但是它們仍不是最優的長期失眠治療手段。

如果個體存在長期睡眠問題，或是擔心產生藥物依賴，亦或是藥物作用不明顯以及存在醒後睏倦發力副作用，那麼針對失眠的認知行為治療CBT是最優的治療選擇。

與藥物不同，CBT-I 針對的是失眠的本質原因，而不僅僅是緩解癥狀。但是CBT需要一定時間和努力才能起效，在某些情況下，藥物和CBT-I結合使用可能是最優的治療選擇。

失眠和其他疾病

失眠與眾多軀體和心理健康疾病相關。持續性缺乏睡眠會增加健康疾病風險，如高血壓，心臟病、糖尿病以及慢性疼痛。某些藥物--包括非處方葯--也可能導致失眠癥狀。

如果個體患有某種與失眠相關的疾病或服用導致失眠的藥物，需前往醫師處解決這些睡眠伴隨的問題或疾病。一般來說，失眠難以自愈。

尋求幫助

個體可以在網上搜尋一些專業的行為睡眠心理醫師，以尋求幫助。心理治療具體實施情況、頻率和小節數因個體情況而存在差異。個體可能接受一個療程就去痊癒，也有可能需要更長時間；這主要根據治療師、個體的具體情況以及治療進展而定。

面訪的效果是最好的；但是如果情況不允許的話，可以通過網路、電話諮詢；最後也可參考某些睡眠相關的專業文獻。

失眠CBT受益人群

針對失眠的認知行為治療CBT適用於大部分失眠個體。CBT-I可用於治療原發性失眠個體以及同時存在失眠和其他軀體問題（如，慢性疼痛）或心理疾病（抑鬱、焦慮）的個體。此外，CBT-I具有優異的治療長時性以及並無顯著副作用。

CBT-I需要定期練習，某些治療技術一開始可能會降低睡眠質量，例如睡眠限制會減少睡眠時間；但是堅持下去就會看到長足進展。

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3.聯合治療 CBT + PCT (COMB)

在該實驗處理下，被試同時接受認知行為治療和藥物治療。他們每周分別需接受一次CBT臨床心理治療師面訪。

4. 安慰劑

安慰劑組被試服用膠囊的內溶物是惰性乳糖溶液（實際並無治療效果）。

結果

下文CBT代表認知行為治療，PCT代表藥物治療，COMB代表認知行為聯合藥物治療，PLA代表安慰劑，DBAS代表睡眠態度和信念

就治療前後的睡眠效率來說，與安慰劑組被試相比，CBT、 PCT 和COMB治療組被試均出現顯著改善。雖然聯合治療COMB呈現出治癒率提高的趨勢，但總體來看，三種積極治療方式間並無顯著差異；在治療結束後，各種實驗條件下被試睡眠模式的臨床有效改善比例分別為：78% (CBT) ，56% (PCT)，75% (COMB)，14% (PLA) 。同時，跟蹤隨訪數據顯示，CBT組被試的睡眠改善效果持續時間較長，PCT組被試睡眠狀況恢復到基線水平附近，COMB組被試睡眠改善的維持效果介於單獨CBT和PCT組中間附近。

各種實驗條件下被試的睡眠態度變化

從圖1可看出，治療前後CBT和COMB組的DBAS得分出現急劇下降，而PCT和PLA的DBAS得分出現略微增加趨勢。CBT和COMB組之間並無顯著組間差異，PCT 和PLA也是同樣情況。對DBAS量表中的五個維度（期望，錯誤歸因等）進行分析後，發現其結果與DBAS總分的分析結果相似，在此不過多贅述。

三種治療條件(CBT、PCT和COMB)的睡眠信念和態度改善結果均優於PLA組(ps0.05)，但無顯著差異。

DBAS 和睡眠效率之間的關係

睡眠態度和睡眠模式變化間的關係是通過治療前後的DBAS得分、以及睡眠日記和睡眠多導圖測得的睡眠效率來進行評估的。DBAS得分與睡眠日記測得的睡眠效率呈顯著負相關(r(63)=-0.28, p<0.05)；睡眠多導圖測得的睡眠效率與DBAS得分即將達到顯著差異(r(62)=-0.24, p=0.065)。對DBAS中的五個維度分別於睡眠效率進行治療前後的相關分析。分析結果顯示，五個維度的分析結果相似（見表1）。例如，維度一（失眠原因的錯誤解釋）相關的信念改善（分數降低）與睡眠日記測得的睡眠效率顯著相關 (r(63)=- 0.28, p<0.05)；維度二（對睡眠控制和預測性的感知）改善同時與睡眠日記(r(63)=- 0.27, p<0.05)和睡眠多導圖(r(62)=-0.40, p<0.005)測得的睡眠效率顯著相關；維度三（睡眠期望）改善只與睡眠日記測得的睡眠效率顯著相關(r(63)=-0.27, p<0.05)；維度四（失眠的後果）改善同時與睡眠日記 (r(63)=-0.28, p<0.01)和睡眠多導圖(r(62)=-0.25, p<0.053)測得的睡眠效率顯著相關；維度五（促進睡眠的練習）改善睡眠效率無顯著相關關係。

即患者有關睡眠的非理性的信念和態度得分越低，患者的癥狀改善越明顯，睡眠質量和睡眠有效率越高。

跟蹤隨訪期睡眠質量改善與DBAS得分間的關係

如表2所示，治療結束時的DBAS得分與三次跟蹤隨訪間任意一次的睡眠效率（睡眠日記）均呈顯著負相關，DBAS中的維度一（失眠原因的錯誤解釋）在治療結束時的得分與第12個月 (r(52)=-0.37, p<0.01) 、24個月 (r(46)=-0.46, p<0.005)的睡眠效率顯著相關。同樣，維度二（對睡眠控制和預測性的感知）和維度四（失眠的後果）在治療結束時的得分與第12個月 (r(52)=-0.48, p<0.05) 、24個月 (r(46)=-0.28, p<0.05)的睡眠效率顯著相關。維度三（睡眠期望）在治療結束時的得分與第24個月 (r(46)=-0.35, p<0.05)的睡眠效率顯著相關。維度五（促進睡眠的練習）在治療結束時的得分與第12個月（ r(52)=-0.32, p<0.05）、第24個月 ( r(46)=-0.45, p<0.005)的睡眠效率顯著相關。

因此，治療結束時的睡眠相關認知能力與隨訪時睡眠效率改善有關，即患者有關睡眠的非理性的信念和態度得分越低，患者在治療結束後的癥狀改善越持久。

討論

研究結果表明，慢性失眠被試的功能不良信念和態度可通過單獨CBT或聯合治療（CBT+PCT）改善。這些治療改善應歸功於CBT治療，因為PCT治療組被試並沒有顯示出相似改善。治療結束時的睡眠認知變化與睡眠改善程度顯著相關。此外，治療結束時的睡眠適應性信念和態度(即，較低的DBAS得分)與隨訪期間的睡眠改善持續存在顯著相關。

上述研究發現引出了一個重要問題，即睡眠信念和態度的改變是由CBT治療本身引起的，還是僅僅是睡眠改善的副產品（與癥狀改善的治療方法無關）。由於三種積極治療（CBT、PCT和COMB）從治療開始前到治療結束時的睡眠效率都有相似程度的改善(Morin 等，1999a,b)，可以推測睡眠模式改善本身並不足以改變個體對睡眠的信念和態度。與先前的研究結果一致(Espie, Inglis, Tessier, & Harvey, 2001; Harvey,Inglis, & Espie, 2001; Pat-Horenczyk, 1998)，心理治療(CBT)是改善睡眠功能不良態度和信念的必要組成部分。

研究結果顯示，在治療結束時，睡眠相關信念和態度的改變程度與睡眠狀況改善幅度存在顯著相關。此外，認知改變和睡眠改善間的相關性隨時間逐漸增加，這種趨勢仍表明發生在治療期間的認知改善對治療改善的長期持續至關重要。

此外，接受CBT治療的被試在治療結束時的狀態達到了非患病個體的水平。這些初步發現證實個體睡眠信念和態度變化可有效改善患者睡眠障礙

失眠個體往往過度誇大自己的睡眠問題，低估自己的睡眠時間 (Coates 等, 1982; Morin, 1993)。在經過認知治療後，接受CBT治療並出現明顯好轉的被試能更準確地評估自己的睡眠狀況。之前的失眠心理干預研究強調使用行為治療（如，限制睡眠時間，刺激控制）來糾正非適應性睡眠習慣。這些方法已經研究證實，可有效改善年輕個體和老年個體的睡眠狀況(Lichstein & Riedel, 1994; Lichstein & Morin, 2000; Morin et al., 1994; Pallesen, Nordhus, & Kvale, 1998; Schramm, Hohagen, Backhaus, Lis, & Berger, 1995)，雖然這些行為手段並不能使所有失眠個體出現顯著睡眠改善。 本研究發現強調了在失眠治療中以睡眠相關認知作為治療目標的重要性。治療師可使用CBT-I認知行為治療有效改善長期失眠患者的睡眠障礙，提高生活質量。

作者：王翼 劉悅（WXID: wypsychology）

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