"膜性腎病"的治療，Uptodate2018

膜性腎病雖然不是魔性的魔，但是在治療上有時候非常困惑醫生，這篇文章不是科普，適合給我和年輕的腎內科醫生看，當然作為一名膜性腎病患者或家屬的話，我也建議您一讀，了解一下國外最新的治療方案。

陳舟醫生

作為醫生首先在明確患者為膜性腎病後，想要治療，

一，首先要進行疾病進展風險評估與分組。

是基於：24小時蛋白尿程度和腎功能（肌酐清除率）

注意：隨機尿蛋白/肌酐比值不應用於風險分層，但可用於病情連續監測。

●低風險–在隨訪的6個月期間，蛋白排泄量保持低於4g/d且肌酐清除率維持正常。

●中等風險–蛋白排泄量為4-8g/d且持續6個月以上，肌酐清除率正常或接近正常且在6-12個月的觀察期間維持穩定。

●高風險–蛋白排泄量大於8g/d並持續3個月和/或肌酐清除率低於正常或在3個月觀察期內下降。

二，治療

非免疫抑制治療 — 被用於幾乎所有的特發性MN患者，即使是那些需要接受免疫抑製劑治療的患者。

●對於持續蛋白尿，推薦使用ACEI或ARB來抑制血管緊張素(Grade 1B)。

●蛋白尿目標值＜1000mg/d。或至少達到部分緩解，即蛋白排泄量小於3.5g/d且較蛋白排泄量峰值下降50%或更多(Grade 2B)。

●血脂異常和高凝狀態

免疫抑制治療

低風險

●對於6個月期間保持疾病進展低風險的患者，我們推薦繼續觀察，而非給予免疫抑制治療(Grade 1B)。這些患者應每3個月定期監測1次，為期2年，之後一年監測2次。

中等風險

●對於保持疾病進展中等風險狀態且蛋白尿在6個月時沒有繼續顯示進行性下降的患者，我們推薦啟用免疫抑制治療，而非繼續觀察(Grade 1B)。

●對於在這段時期蛋白排泄量進行性下降但仍大於4g/d的中等風險患者，我們建議給予免疫抑制治療，而非繼續觀察(Grade 2C)。

●如果進行免疫抑制治療，推薦使用以細胞毒藥物或鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的方案，並且均聯合使用糖皮質激素，而不是使用其他療法或糖皮質激素單葯治療(Grade 1B)。選擇以細胞毒藥物為基礎還是以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的方案，主要是基於經全面討論潛在獲益和風險後，臨床醫生和患者的偏好。例如，對於選擇避免細胞毒藥物毒性(如，降低生育力的風險)的患者，可能優選以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的治療。

●如果選擇以細胞毒藥物為基礎的治療，我們推薦使用以環磷醯胺為基礎的治療方案(Grade 1B)。

●如果選擇以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的治療，給予環孢素還是他克莫司主要基於患者偏好。例如，對於希望避免環孢素常見副作用(如，多毛症或牙齦增生)的患者，可能優選他克莫司。

●對於使用以環磷醯胺或以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的方案進行治療的患者，如果治療4-6個月後沒有觀察到蛋白尿大量減少(較峰值水平下降30%-50%)，則考慮為治療無效。

●對於使用以環磷醯胺或以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的初始治療無效的患者，我們建議使用其中另一種方案進行治療(Grade 2C)。對於使用細胞毒藥物進行初始治療的患者，在開始使用鈣調磷酸酶抑製劑治療前，我們通常要在停止細胞毒藥物治療後先等待3-6個月，除非患者具有嚴重癥狀或繼發於活動性MN的血清肌酐升高。

高風險

●對於疾病進展高風險的患者，我們推薦開始進行免疫抑制治療，而不是繼續觀察(Grade 1B)。

●對於因腎功能下降而被歸為高風險的患者，我們建議使用糖皮質激素和每日口服細胞毒藥物(環磷醯胺或苯丁酸氮芥)的聯合療法，而非環孢素或其他治療(Grade 2B)。鑒於前文提到的原因，我們優選環磷醯胺而非苯丁酸氮芥。希望避免細胞毒治療的患者(例如，育齡期女性)按理可以選擇環孢素和糖皮質激素進行治療。

●對於選擇免疫抑制治療的其他高風險患者(基於持續高水平蛋白尿但保留有腎功能)，我們推薦使用以細胞毒藥物或以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的方案，並且均需聯合使用糖皮質激素，而非其他療法(Grade 1B)。

3.特殊情況

複發患者 — 蛋白尿複發可出現在25%-30%的接受環磷醯胺治療的患者，在使用鈣調磷酸酶抑製劑治療的患者中複發率更高。

●對於使用鈣調磷酸酶抑製劑作為初始治療的患者，我們建議使用與初始方案相同的給藥方式再進行一個療程的治療(Grade 2C)。另一種選擇是使用以環磷醯胺為基礎的方案，尤其是對於不能耐受初始方案的患者。

●對於使用以環磷醯胺為基礎的方案作為初始治療的患者，選擇包括重複原治療方案(必須權衡藥物不良反應)，或者換成以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的治療。如果想要避免性腺毒性問題，我們推薦使用鈣調磷酸酶抑製劑(Grade 1A)。

耐葯患者 — 耐葯患者是指處於中度或高度風險且以環磷醯胺和以鈣調磷酸酶抑製劑為基礎的方案充分試用治療均失敗的患者。在仔細評估進一步免疫抑制治療的潛在風險和獲益後，可考慮試用利妥昔單抗。有較弱的證據提示，肌酐清除率低於75mL/(min·1.73m2)的患者或許對利妥昔單抗產生臨床上相關反應的可能性較小。

參考來源：Uptodate,2018