林黛玉真的死於肺結核嗎？

01-27

一直以來，文學愛好者皆以為《紅樓夢》中林黛玉

死於肺結核。然而，致使她魂歸離恨天的究竟是什麼疾病，古往今來，說法不一。

熟悉文學史的朋友不會陌生，肺結核一直深受廣大文藝工作者「偏愛」，常常在文學經典中被廣泛描寫。

詩人拜倫甚至表示希望自己死於肺結核，因為這樣女士們會說「看看可憐的拜倫，他彌留的樣子多麼有趣」；大小仲馬二人都喜愛假扮結核病人，經典角色茶花女便寫成了肺癆；蘇珊、桑塔格更說肺結核代表浪漫與高貴。

所以，人們認同結核病的診斷，可能是因為林黛玉符合大家心目中關於肺結核文學印象：TA 們常身體纖弱，逐漸消瘦，易讓人痛惜美好事物的消逝。

然而，事實真的如此嗎？

《紅樓夢》中關於林黛玉病情的描述異常分散，但只要結合現代診斷學的知識進行匯總，總能發現端倪。

本文結合坊間流行的《庚辰本石頭記》原文，抽絲剝繭，以期還原林黛玉女士真實的死亡原因。

林黛玉病史患者，林黛玉，女，17 歲，因「反覆咳嗽伴進行性活動耐量下降 10+ 年」入院。

1. 少年女性，起病隱匿、病程長，病情進行性加重；

2. 主要癥狀及特點：

①自小發育不良，體型小於同齡人；

眾人見黛玉年紀雖小，其舉止言談不俗，身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然風流態度，便知他有不足之症

②與季節相關的慢性咳嗽及呼吸困難；

黛玉每歲至春分秋分之後，必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多遊玩了兩次，未免過勞了神，近日又復嗽起來，覺得比往常又重，所以總不出門，只在自己房中將養

③晚期出現咯血，以痰中帶血為主；

紫鵑答應著，忙出來換了一個痰盒兒，將手裡的這個盒兒放在桌上，開了套間門出來，仍舊帶上門，放下撒花軟簾，出來叫醒雪雁．開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鵑一跳

④大量飲水後呼吸困難加重；

黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鍾盡夠了，難為你想的到

⑤夜間癥狀加重；

林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時面紅髮亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來，紫娟忙上來捶背

3. 家族史：母親賈敏早年去世（死因不詳），一表兄賈珠20歲前去世（死因不詳）。

4. 初步診斷：肺結核

5. 鑒別診斷：①支氣管擴張 ②肺癌 ③肺含鐵血黃素沉著症 ④二尖瓣狹窄 ⑤先天性心臟病。

6. 診療方案：「人蔘養榮丸」加減。

鑒別診斷1. 肺結核

肺結核是一種傳染性疾病，它的發生需滿足傳染源、傳播途徑、易感人群三個條件。林黛玉生活環境中沒有結核病患者，在大觀園這種人口密度極大的公眾場合，也沒有新發的結核病人，其臨床經過與結核病特點不符。

肺結核主要臨床表現為咳嗽、咳血、午後盜汗、消瘦。林黛玉雖有慢性咳嗽癥狀，但明顯呈季節相關性，且晚期才出現咯血及痰中帶血。「人蔘養榮丸」並不具備化療作用，沒有經過規範治療的結核病患者，往往死於惡病質，這些特點與其臨床癥狀也不符。

2. 支氣管擴張

支氣管擴張的典型癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反覆咯血。林黛玉癥狀與之有相似之處，但其病史中也有不支持支氣管擴張之處：林黛玉早期以乾咳為主，無濃臭痰，晚期也無致命性大咯血。

支氣管擴張患者因肺功能受損，可出現活動耐量下降，但不會以夜間發病為主，且一般不會合併「目腫筋浮，喘得抬不起頭來」等癥狀，類似臨床表現更傾向於心源性哮喘。

3. 肺癌

肺癌患者早期沒有明顯癥狀，進展到一定階段可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、低熱、胸痛、氣悶等。

從年齡分布看，肺癌患者多集中於中老年患者，吸煙、大氣污染等使得其年輕化趨勢越發明顯。但林黛玉自出生後一直發育受限，且其季節性咳嗽、活動耐量下降、夜間陣發性呼吸困難等與肺癌癥狀不符，故基本可排除。

4. 肺含鐵血黃素沉著症

肺含鐵血黃素沉著症以 1～7 歲兒童為見，15% 超過 15 歲，無明顯家族性。

由於反覆出血可繼發缺鐵性貧血，本病癥狀取決於肺內出血程度，輕度持續慢性出血可有乾咳、乏力、皮膚蒼白、體重減輕乃至杵狀指。

在急性出血期間可出現痰中帶血、咯血、低熱，胸痛等。在後期可有呼吸困難，乃至心功能不全的表現。

林黛玉雖有咳嗽、咯血癥狀，但發病過程與該病不一致。即患者早期以咳嗽、活動耐量下降為主，但無貧血相關體征（林黛玉還要往下寫時，但覺渾身火熱，走至鏡台前一照，只見腮上通紅，真合壓倒桃花）、晚期才逐漸出現痰中帶血、咯血等表現。基本可排除此類疾病。

肺含鐵血黃色素沉著症

Via 英國醫學雜誌

5. 二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄的患者癥狀與林黛玉卻有高度的重疊性。如，二尖瓣面容的典型體征（腮上通紅，壓倒桃花）；瓣膜狹窄所致典型癥狀，如端坐呼吸（夜間常常因為咳嗽而起床端坐）。

高鶚記錄中有如下描寫：

黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。……扎掙起來，把外罩大襖脫了，叫紫鵑蓋好了被窩，又躺下去。翻來覆去，那裡睡得著？只聽得外面淅淅颯颯，又象風聲，又象雨聲。又停了一會子，又聽得遠遠的吆呼聲兒，卻是紫鵑已在那裡睡著鼻息出入之聲。自己扎掙著爬起來，圍著被坐了一會，覺得窗縫裡透進一縷涼風來，吹得寒毛直豎，便又躺下。

這已經接近現代醫學關於夜間陣發性呼吸困難的描述了。

二尖瓣狹窄的患者，平躺時回心血量增加，會導致肺淤血加重。「林黛玉翻來覆去，躺下又坐起來，坐起來又躺下」等表現，就是出於此因。

林黛玉長期反覆的咳嗽（感染、心房增大壓迫支氣管），咳痰（感染伴淤血），咯血（晚期支氣管血管破裂）等都是二尖瓣狹窄常見臨床表現。

雖然二尖瓣狹窄可以解釋患者臨床經過，但這種疾病最常見病因是風濕熱、老年退休性改變，其起病至死亡往往需要數十年進展期。可考慮其為先天性二尖瓣狹窄（Shone 綜合征、降落傘二尖瓣畸形），但其發生率極低。除非其它常見先心病不能解釋其臨床表現，一般不考慮此類畸形。

6. 先天性心臟病

林黛玉去世時僅有 17 歲，且家族中人才凋敝，林家是世家，自然有不少妾室，但其父親林如海卻是獨子，又在 40 左右死亡。林黛玉母親的死亡時間大概在 30 以下，母系姐姐 4 人均已亡故。林如海本人也有妾，但沒有庶出的子女，林家的兒子在 3 歲夭折。

以上跡象表明，林府及賈府中有遺傳性或先天性心臟病的概率較大。

細讀《紅樓夢》，我們不難發現，林黛玉所患疾病的起因及惡化的因素，有下面幾點：

①先天畸形或遺傳因素，眾人皆知林黛玉發育不良，與同齡人相比顯得弱小，所以都認為她是有「不足之症」，這種特點恰好指向先天性心臟病。

②勞累及情緒可加重癥狀，這些其實是心力衰竭常見表現。寶玉曾這樣嘆道:

好妹妹，你別哄我。果然不明白這話，不但我素日之意白用了，且連你素日待我之意也都辜負了。你皆因總是不放心的原故，才弄了一身病。但凡寬慰些，這病也不得一日重似一日。

③與季節相關的咳嗽，且晚期出現端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難，這些癥狀符合左心衰表現。而咯血、痰中帶血則提示患者可能合併有嚴重肺動脈高壓。

《紅樓夢》記載林黛玉「心較比干多一竅，病如西子勝三分」。比干是帝辛的叔叔，殷商王室的重臣，被稱為亘古忠臣，最後卻被紂王挖心。先天性心臟病種類繁多，比常人「心多一竅」的常見疾病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。

首先，房間隔缺損基本可以排除。

房間隔缺損的患者，分流發生在心房水平，主要表現為右心房、右心室增大，出現肺動脈高壓的時間較晚。早期出現心衰，亦為右心衰，以雙下肢水腫、頸靜脈充盈等為表現。林黛玉所表現的端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難屬於左心衰竭癥狀。

室間隔缺損與動脈未閉有相似之處，皆分流量較大，肺部充血較嚴重。嬰幼兒時期容易出現肺部感染、餵養困難、發育遲緩等表現。二者皆導致左心室容量負荷過重，與房間隔缺損相比，更容易出現艾森曼格綜合征。但細細區分，二者實際還是存在不同。

接下來，室間隔缺損的可能性較小。

室間隔缺損患者，其左右心室負荷均較重，心室功能受損是同步進行的。出現肺動脈高壓後，此類患者往往表現為全身紫紺、杵狀指。而《紅樓夢》中，作者未描述林黛玉頭面部及上肢有紫紺癥狀。

經排除診斷，動脈導管未閉可能性較大。

動脈導管未閉的分流發生於肺動脈水平的患者左心衰竭出現較早，加之有大量分流，肺動脈高壓會進行性加重。但與室間隔缺損不同，動脈導管未閉所致肺動脈高壓雖然也可以合併紫紺，但下肢缺氧程度大於上肢，即所謂差異性紫紺。差異性紫紺單看顏面部及上肢，是不容易發現的。文學家不具備這類血流動力學的知識，自然也就無法對其進行描述。