太陽病證治疏理與治案
01-24
太陽病證治疏理與治案
太陽病是傷寒論六經辯證中的第一個證型，是外邪感人之後，正氣趨表抗邪，而表現為體表正邪交爭的一種疾病狀態。
很多人把太陽病理解為感冒。的確，感冒往往屬於太陽病。但是太陽病並不局限為感冒。一切外感病，包括肺炎、胃炎、肝炎、腎炎、心肌炎、關節炎等，發病初期，只要表現為脈浮、頭項強痛而惡寒，同時發熱，就是太陽病。這些病的發病初期，和感冒的癥狀基本一致，所有往往被誤診。尤其是西醫，誤診誤治率至少在80%以上，貽誤時機不說，還給患者造成極大傷害，甚至造成無可挽回的損失。中醫治療這類外感病，無需區分到底是肺炎還是胃炎等等，一律按太陽病論治，發汗解表，輕則一劑，重則三五劑，即可汗出而愈。即使病傳入里，病勢也會大大減輕，就勢而為，辯證施治，也無非三五副葯即可解決。當然，中醫治療這些毛病，中醫師只是作為太陽病論治而已，他本身並不一定知道自己是在治療肺炎、胃炎乃至腎炎，患者當然也不知道。所以，在中醫這裡，很多很嚴重的疾病，往往就是這麼輕而易舉地發發汗就解決了，正如《黃帝內經》所謂「善治者治皮毛」。傷寒論中太陽病的提綱為：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
這是一個非常簡略的提綱，並沒有說明太陽病的全部特徵。但典型的太陽病，這三個癥狀都是不可缺少的。
第一個癥狀：脈浮。這是所有表證的基本特點。脈浮，是氣血趨表抗邪的表現。氣血趨表，當然是表證。太陽病是表證，但表證不一定都是太陽病。後面還有少陰病，也是六經辯證的證型之一，也是表證。太陽病和少陰病是兩種典型的表證。除此之外，還有很多不典型的表證。只要是表證，一般都會有浮脈。第二個癥狀：頭項強痛。即頭痛，脖子僵硬疼痛。此外還包括肩部僵硬疼痛不舒服，乃至腰痛背痛胳膊腿疼等全身疼痛的癥狀。出現這些癥狀，主要是因為寒邪侵入之後，筋脈受寒，必然收引，拘攣疼痛；另一方面，氣血趨表，肌肉關節氣血充斥。一方面收引，一方面又充斥鼓脹，所以會疼痛。第三個癥狀：惡寒。惡寒就是怕冷。其實這是一個非常重要的癥狀，也是最先出現的癥狀。因為寒邪襲表，皮下血管收縮，皮膚功能降低，所以惡寒是最先出現的癥狀。此後，身體調節指揮中樞發覺皮膚功能不正常，調集體內正氣趨表抗邪，才會表現出其他癥狀，比如脈浮、頭項強痛、發熱等等。但傷寒論行文特點，把惡寒放在最後——「而惡寒」，有強調的意思。惡寒是寒邪侵襲的反應，不管是太陽病還是少陰病，都有明顯的惡寒癥狀。太陽病提綱雖然只有上述三個癥狀，但實際上，太陽病還有一個必不可少的癥狀，就是發熱。雖然提綱中沒有，但在後面對太陽病包含的兩種情況——傷寒、中風，分別論述時，都強調了發熱這一癥狀。太陽病為什麼會有發熱的癥狀？基本原理和脈浮、頭項強痛類似。即寒邪侵入之後，機體正氣趨表抗邪，正邪交爭激烈，用現代話說，機體為了增強免疫能力，加快了新陳代謝速度，營養物質分解快，熱量散發較快，因而發熱。可見，發熱是身體正氣尚足，有抗邪能力的一種體現。發熱越高，說明正氣越足，抗邪能力越強。所以，外感之後，發熱是一個好現象。相反，如果外邪侵擾之後，機體連發熱的能力都沒有，就說明機體正氣衰敗，體質太差了。
所以，傷寒論原文第7條：「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。」就是說，發熱惡寒的，往往是太陽病；無熱惡寒的，往往是少陰病。惡寒，是外邪侵擾肌表的反應；發熱，是正氣足以抗邪的反應。發熱惡寒，是表證的主要判斷標準。在傷寒論中，往往是把發熱惡寒二者並見，作為太陽病的指標性癥狀看待的。當然，太陽病提綱條文中的三個癥狀都很重要，很多情況下也可以作為判斷表證的依據。比如傷寒論中有不少條文是用「脈浮」、「身疼痛」等，作為表證是否存在的依據。發熱惡寒並見的意義典型的太陽病基本上都是發熱惡寒並見的。所以，很多情況下，我們只要見到惡寒發熱並見，就可以判斷為太陽病。但是，有些時候，發熱惡寒並見，卻並非太陽病。傷寒論原文第11條：「病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。」其中前半句，說的就是發熱惡寒並見的情況，但這種情況並非太陽病，而是陰寒內盛格陽於外，往往見於危急重症。那麼怎麼辨別發熱惡寒到底是不是太陽病呢？其實很簡單。凡是體質尚健壯，起因於受寒受涼之後而發病的、新得的疾病，肯定是太陽病。如果患者體質很差，又是陳年舊病，沒有明確的外感由頭的，往往不是太陽病。此外，還可以有其他癥狀作為參考，比如脈浮、頭項強痛、咳嗽、打噴嚏、流鼻涕等等，都說明是外感病，是太陽病。否則，就要考慮陰寒重症。太陽病的兩種不同分類
太陽病有兩種不同類型：太陽傷寒、太陽中風。既然同屬於太陽病，當然太陽病提綱中的癥狀，以及發熱癥狀都必然見於這兩種證型。不同的是，太陽中風是出汗的，太陽傷寒是不出汗的。太陽中風因為出汗，所以筋脈肌肉緊張度不高，所以身疼不嚴重，脈也是浮緩的。太陽傷寒因為不出汗，所以氣血充斥於肌肉筋脈之中，筋脈肌肉緊張度較高，所以身疼嚴重，脈也是浮緊的。這兩種情況都是表證，表證治療都用汗法。也就是說，讓患者出汗，就可以驅邪外出，從而病癒。太陽中風，用桂枝湯；太陽傷寒，用麻黃湯。這兩個方劑，都是發汗劑。但是，麻黃湯是發汗峻劑，用於不出汗的患者，可以鼓動患者氣血驅邪外出，汗出而愈。桂枝湯發汗力弱，用於本來就出汗的患者，調和營衛，從而驅邪外出，汗出而愈。這兩個方劑雖然是治療太陽病的主打方劑，但實際上應用範圍及其廣泛。後面的篇章講會重點介紹。關於方劑的服用方法，具有普遍意義，需要特別說明一下。以桂枝湯為例。傷寒論原文桂枝湯之後，詳細論述的桂枝湯的煎法、服法及禁忌等等：上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
太陽病篇方證眾多，其中大部分是針對太陽病的，也有相當一部分是其他病篇的內容，列於太陽病篇，以便甄別診斷和治療。這裡我們只針對太陽病的各種方證進行梳理，其他病篇的內容都還原到相應的篇章以治療。
我們這裡先就方證之間的關係進行梳理，至於每個方劑的原理和應用，後面將有詳盡論述。太陽病有兩種典型證型，一個是桂枝湯證，一個是麻黃湯證。桂枝湯：這是一個非常經典的方劑。用於太陽病而現「出汗」這一癥狀者。「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」「太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。」也就是說，得了太陽病，如果出汗，那就用桂枝湯。相反，如果不出汗，那就不能使用桂枝湯。麻黃湯：這是太陽病篇僅次於桂枝湯的另一個典型方劑。用於太陽病而呈現「不出汗」這一癥狀的。「太陽病，頭痛發熱、身疼腰痛、骨節疼痛、惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。」也就是說，如同得了太陽病，同時又不出汗，那就不能用桂枝湯，而要用麻黃湯。出汗與不出汗，是判斷使用桂枝湯還是麻黃湯的主要鑒別癥狀。出汗的，不能用麻黃湯，無汗的，不能用桂枝湯。如果弄不清楚，用錯了，往往會引起疾病加重或複雜化。傷寒論原文中也特別指明：「常需識此，勿令誤也。」桂枝湯和麻黃湯是兩個基本方，不僅太陽病的很多方劑都是由這兩個方子發展變化來的，其他病也有很多方劑都是由這兩個方劑發展變化來的。方劑的變化形式有很多，比如加味、減味、合方、合方再加減等等。下面簡單地疏理一下太陽病篇各個方劑之間的關係。只是簡單疏理而已，具體方劑的應用和擴展應用，以後另立篇章論述。第一個方子是桂枝湯。適用於太陽中風，即有汗的太陽病：發熱、汗出、惡寒、脈緩是其四大典型癥狀。如果具備上述典型癥狀，同時又有「項背強几几」，即肩膀後背疼痛拘急得厲害，則用桂枝加葛根湯。其實，桂枝湯證也有項背強痛，但如果疼得厲害，就在桂枝湯裡面加上葛根。如果上述癥狀中沒有汗出，則用葛根湯。葛根湯實際上是在桂枝加葛根湯裡面又加了麻黃，增加了發汗的力量。這兩個方劑都非常實用。現代人尤其是公司白領，夏天吹空調，很容易患各種肩頸疼痛類的疾病，如果符合上述癥狀，就可以相應地服用葛根湯或桂枝加葛根湯。當然，現在很多老年人的肩頸疼痛類疾病很多，但卻未必屬於太陽病，所以上述兩個方劑就不管用了。感受風寒，呈現太陽中風癥狀，而且氣喘得厲害，最好是服用桂枝加厚朴杏子湯。不管是舊喘新感，還是新感而喘，只要呈現太陽中風而喘，這個方子就非常有效。當然，外感而現氣喘的，還可以有很多其他證型，比如麻杏石甘湯、大小青龍湯等等證型，所以必須分辨清楚。一開始呈現太陽病，不管是傷寒還是中風，都可以用發汗的辦法。但是發汗要適當，過度發汗往往損傷陽氣。陽氣損傷之後，表邪仍然未解，怎麼辦？因為已經發過汗了，所以再解表邪，不能用麻黃湯，只能用桂枝湯，但是因為表陽已虛，所以必須加附子以溫陽。所以這時應該用桂枝加附子湯。其實上述這個情況，雖有表邪，但是陽氣已虛，所以已經不再屬於太陽病了，應該算是少陰病了。所以，桂枝加附子湯應該算是少陰病的方劑，不能看做太陽病的方劑。
如果太陽病出現胸悶的癥狀，可以使用桂枝去芍藥湯。如果又有陽虛的癥狀，則再加炮附子，即桂枝去芍藥加附子湯。對於發汗之後，出現大熱煩渴等癥狀的，說明發汗不當，病入陽明，則需使用白虎湯或白虎加人蔘湯。當然，也有發汗正確，病仍然傳里的情況。但是傳里的勢頭肯定要比不發汗傳里的勢頭要輕得多。這時只需要按照陽明病的相應治法治療即可。太陽病治療過程中偶爾會出現表邪已退但未盡，既有麻黃湯證表現又有桂枝湯證表現，則用桂枝麻黃各半湯、桂二麻一或桂二越婢一等湯。這些都是太陽病治療中出現的不同的變證，適合加減的就加減，適合合方的就合方，上述不過是舉例說明而已。桂枝去桂加茯苓白朮湯是太陽病治療後的另一種變證，但已經不屬於太陽病領域了，我個人認為，應該屬於太陰病的範疇。此外，太陽病治療不當，還可能出現陽虛的甘草乾薑湯證（太陰病），津液不足的芍藥甘草湯證（少陽病），調胃承氣湯證（陽明病）、四逆湯證（太陰病）等等，各施其治即可。上述方證應該屬於桂枝湯證系列。下面的屬於麻黃湯系列。這是太陽病的兩個基本的證型。這兩個證型，就典型病機而言，是截然不同的。但是，我們日常臨床中會發現很多病並不典型，因此也不需要做特別區分。具體治法，我們將在後面的章節中論述。麻黃湯主要應用於太陽病傷寒證。太陽傷寒與太陽中風，區別主要在於出汗不出汗，出汗的為中風，用桂枝湯；不出汗的為傷寒，用麻黃湯。太陽病有身痛，桂枝湯證如此，麻黃湯證更甚。但是，太陽傷寒的身痛，一般而言，用麻黃湯就足以解決，但如果身痛厲害，尤其是頸項部和肩頸部疼痛厲害，就要用到葛根湯。葛根湯結構上與桂枝加葛根湯類似，只多了一味麻黃而已。但是葛根湯針對的病機是太陽傷寒身無汗，桂枝加葛根湯針對的病機是太陽中風身有汗。所以，桂枝加葛根湯應該屬於桂枝湯系列，葛根湯則屬於麻黃湯系列。葛根湯還可以應用於太陽與陽明合病而且下利的情況，如果見嘔吐，則加半夏。表寒里熱，熱迫上焦而喘，大熱蒸騰而汗出，熱迫下焦而作利，則用葛根芩連湯。胸悶脅痛者，病已入少陽，則用小柴胡湯。
太陽傷寒如果失治或誤治，則會傳里。傳里可能傳少陽經，比如上面講的小柴胡湯證，也可能傳陽明經，比如白虎湯證。在傳陽明經的過程中，雖已傳里，但表寒尚未盡，就體現為表寒里熱，即所謂大青龍湯證。這時雖然里熱已盛，但治療仍以解表為主，同時兼以清熱即可。所以大青龍湯仍然應該歸屬於太陽病篇。傳里過程中，如果患者素體陽虛，水濕內停，就會形成外有表寒，內有水飲的癥候，即所謂小青龍湯證。小青龍湯也以解表為主，兼以化飲，所以也屬於太陽病篇的方劑。大小青龍湯，是太陽病篇一對相對應的方劑，非常著名。綜上所述，太陽病篇的方劑，有的屬於太陽病證治，有的屬於其他病證治，不一而足，我們這裡僅僅是舉例說明而已。明白這個道理，我們就能很好地理解傷寒論原文了。傷寒論之所以如此行文，主要是為了說明疾病變化規律，以及治療過程中的疾病演化，或者為了對比鑒別，而把其他病篇證型拿來，方便對比研究。當然，在前面出現的方劑，後面的章節就省略了。所以我們在研究其他病篇的時候，就要把這些提前的方劑再拿回去，才能全面地認識後面的各種病篇的全貌。……太陽病方劑歸類綜上所述，太陽病篇，雖然主要論述太陽病的證治，但也涉及到其他病的證治，因此，太陽病篇涉及了很多其他病篇的方劑。我們這裡剔除其他病篇的方劑，只把太陽病篇的方劑羅列於下，以便大家記憶和分析。桂枝湯
桂枝加葛根湯
桂枝加厚朴杏子湯
桂枝加桂湯
桂枝去芍藥湯
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
桂枝加芍藥湯
桂枝加大黃湯
桂枝麻黃各半湯
桂枝二麻黃一湯
桂枝二越婢一湯
葛根湯
葛根加半夏湯
葛根黃芩黃連湯
麻黃湯
大青龍湯
小青龍湯
桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯
麻黃杏仁甘草石膏湯
桂枝甘草湯
桂枝甘草龍骨牡蠣湯
茯苓桂枝甘草大棗湯
茯苓桂枝白朮甘草湯
五苓散
茯苓甘草湯
小建中湯
麻黃連軺赤小豆湯
麻黃升麻湯
本章論述太陽病的證治，以上屬於概述，下面的章節我們將分別論述各個方劑的特點、運用範疇和各種加減運用及其案例，內容將很龐雜，由於寫作主要是擠時間進行，因此進展可能較慢，請大家諒解。推薦閱讀：