哪些異常妊娠需要排除免疫因素

作為風濕免疫科的醫生，接觸到的生殖問題是很少的，多數情況下是免疫疾病如系統性紅斑狼瘡、抗心磷脂綜合征等育齡期患者出現妊娠情況，而我們風濕科醫生在這種情況下很多時候反而會把患者推向毫無免疫疾病診療經驗的婦產科醫生，更不要提努力地去幫助生殖科醫生解決不孕患者的免疫因素問題了。

隨著「二孩兒」政策的放開，生育問題變得更加突出，很多出現異常妊娠的患者查了很多常見因素，進行了多次的妊娠嘗試，都以失敗告終，讓筆者感到深深震撼的是在北醫三院進修期間有一位患者居然從35歲到49歲進行了58次的試管移植嘗試，而每次失敗過後患者也只是再次去把那些婦科B超、激素、甲功等檢查一遍了事。

在感嘆患者韶華不在，希望不再的的時候，也讓我對免疫生殖領域產生了濃厚的興趣，檢索文獻發現，與免疫因素及免疫凝血因素相關的異常妊娠竟然可以佔到近五成[1]。而很多患者在針對免疫凝血因素進行治療後，都成功的妊娠了。

哪些患者需要進行全面免疫、凝血因素篩查？

北醫三院進修跟診期間，我們發現在看門診的時候，不管多麼繁忙，劉湘源教授總會問患者手涼不涼，並親自去握一下患者雙手，還要詢問患者有沒有反覆過敏、濕疹、脫髮等情況，我們很好奇這些與懷孕會有什麼關係，診療活動中我們不是應該更多的關注患者異常的妊娠史嗎？

有一天診余，我們把自己的疑問一股腦的告訴了劉教授。劉湘源教授告誡我們要從生活中的細小細節去發現問題。告訴我們很多患者在出現免疫問題的時候，往往會表現為過敏性鼻炎、過敏性皮疹，還有很多患者會出現濕疹、神經性皮炎等很多我們認為和妊娠八竿子打不到的癥狀，還有很多患者會有光敏感（注:太陽曬過之後會出現發紅、水泡等皮疹）、口腔潰瘍、反覆動靜脈血栓等表現，這些患者都需要我們來關注是否伴有免疫凝血異常。

清楚了這些臨床表現，我們還要去更多的關注患者的不良孕產史，首先我們要分清楚哪些異常妊娠是常見的非免凝血因素造成，換句話說就是這次妊娠失敗可能與子宮形態、子宮內膜容受性、染色體、激素水平等多種因素相關。

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新婚的年輕夫妻，第一次懷孕便出現小於10周的流產。這種情況很多時候是由於胎兒染色體的問題，這個佔比佔到了約60-80%。如果條件允許，我們建議每位患者都要對排出的絨毛組織進行胎兒染色體及病理檢查，如果是胎兒的問題，那就需要再去完善夫妻的染色體、激素等檢查，如果這些非免疫因素都正常，就可以去再次準備妊娠了。

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新婚的年輕夫妻，更有甚者很多人會是在前一天早孕試紙還是兩道杠，到第二天便再次出現陰道流血，最終變成了正常的月經。這種情況，我們是很難去做排出物檢查的，我們沒有辦法確定染色體的問題，那這種情況下就建議這些年輕的夫妻進行常見的子宮、性激素、染色體、甲功等非免疫因素檢查，以排除常見的流產原因。

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新婚的年輕夫妻，第一次懷孕便出現大於10周的流產，然而胎兒發現伴有脊柱裂等神經發育異常，這時候就需要我們去完善相關的基因檢測了，包括葉酸代謝基因、同型半胱氨酸、葉酸等常見的檢查，當然還包括夫妻染色體。

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對於二胎的母親，再次妊娠即出現小於10周的流產。這種情況如果第一胎是一位健康的寶寶，隨著寶媽的年齡增大，出現胎兒染色體異常的情況反而會增多，這就需要我們更積極的去完善胎兒染色體檢查。

當然，上面的這幾種情況我們也只是推斷可能與免疫因素相關性低，並不能完全排除，但如果您是下面這幾種情況，那就高度懷疑有免疫凝血因素參與了[2]。

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年輕夫妻，連續出現2次及2次以上小於10周的流產，而婦科檢查並未見子宮畸形、性激素異常等情況，排出物檢查也未見胎兒染色體異常。

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進行試管移植的夫妻，在排除子宮、性激素、甲功等異常的情況下，連續出現2次及2次以上出現生化、不著床等情況。

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新婚的年輕夫妻，第一次懷孕便出現大於10周的流產，但並未發現形態發育異常及胎兒染色體異常。當然即使是二胎患者，如果出現這種情況，也是要高度懷疑免疫凝血異常的。

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不管是新婚還是二胎，出現小於34周的因為重度子癇、先兆子癇、胎盤功能不全造成的早產。這裡面胎盤功能不全需要大家注意，它主要包括[3]:①異常或不穩定的胎兒監護試驗．如：非應激試驗陰性提示有胎兒低氧血症；②異常的多普勒流量速度波形分析提示胎兒低氧血症，如：臍動脈舒張末期無血流狀態；③羊水過少，如：羊水指數≤5 cm；④出生體質量在同胎齡兒平均體質量的第10個百分位數以下。

流產是一個病因多，病情複雜的疾病，很多時候出現異常妊娠是多因素造成的，我們需要在臨床中針對常見的因素進行排查，只有在完善相關檢查以後，我們才可能去判斷您的病因是什麼。對於那些出現多次異常的患者免疫及免疫凝血因素是很重要的排查項目，而在常見免疫疾病排查清楚的情況下，免疫功能異常尤其是同種免疫因素、NK細胞亢進、細胞因子異常等，也是我們需要關注的。

參考文獻:

[1]. 張建平，林其德，李大金，等.複發性流產的診斷與治療［J］.現代婦產科進展，2006，15(7): 481－492．

[2]. 中華醫學會風濕病學分會. 抗磷脂綜合征診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜誌,2011,15(6):407-410.DOI:10.376.1007-7480.2011.06.012.

[3]. 樂傑主編.婦產科學.第 5版.北京:人民衛生出版社, 2000.36????