十萬個是什麼：如何解釋「精神分裂症」？

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活動時間：11/29 - 12/14

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定義

精神分裂症(schizophrenia)是以基本個性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動與環境的不協調為主要特徵的一類最常見的精神疾病。

在這個定義中，有兩組關鍵詞，一組是「思維、情感、行為的分裂」，一組是「精神活動與環境的不協調」。

1，什麼是「分裂」？

舉個例子：

患者：醫生，你相信QBRG嗎？

醫生：什麼是QBRG？

患者：你是間諜吧？（破裂性思維：談話內容缺乏內在意義上的連貫性和應有的邏輯性）哈哈哈哈哈！！（情感倒錯/痴笑：情感反應與外界刺激及內心體驗不相符合）你是小鳥！我有一個秘密告訴你……（突然停頓不說話/思維中斷：無外界干擾原因，思維過程突然出現中斷）

患者突然站起來，雙手比心，跳起海草舞，隨即躺在地上開始打滾（行為離奇），並開始渾身戰慄，最終以四肢向上延伸的動作固定（木僵）。

上面簡單而誇張地描述了，典型的思維、情感和行為的分裂表現。

分裂就是斷開、破裂或突然的、離奇的變化，在觀察者眼中，分裂症患者的思維、情感和行為常常是不連貫的、斷開的、突然變化的，且難以理解、非常離奇。

上述例子中，分裂的表現更多是思維間、情感間和行為間的分裂，Eugen Bleuler（1908）首次提出「Schizophrenia」的概念時，含義為「分裂的心智」，用於描述人格、思想、記憶、知覺之間的功能分離。換句話說，人們的知、情、意、行不是作為整體進行加工，而是彼此割裂。

但這個含義中，字面的意思，容易讓人們將「精神分裂症」和「人格分裂」混淆起來。

精神分裂更多地是指人的認知、情緒、行為、意志、知覺等心理加工過程各自分裂，或這些心理加工過程和現實分裂。

例如，思維和現實分裂的典型癥狀，即妄想。知覺和現實分裂的典型癥狀，即幻覺。這二者構成了精神分裂症最常見、最典型的陽性癥狀。

2，什麼是「不協調」

舉個例子：

A：在得知母親去世的消息，患者C跳了起來，開始圍繞廣場跑起圈來，一邊跑一邊歡呼雀躍，哈哈大笑。

B：患者這幾個月常常懷疑自己的母親不是親生，因為家裡沒有自己嬰兒時，媽媽抱著自己的照片；上學時，自己與同學發生爭執時，母親總偏向於別人，責怪自己。所以認為自己的母親難產去世，現在的母親是父親第三任妻子。當母親讓患者去將做好的飯端到桌上來的時候，患者認為母親總是讓自己幹活，而自己處於心力衰竭的狀態，於是他去廚房拿起醬油瓶，砸向母親，將其母親殺死。

在上述兩個例子中，患者的行為，以及行為背後的思維過程與情緒感受，和外部環境是不協調的。

這其實涉及到精神障礙中兩個很重要的概念，叫做「自知力」和「現實檢驗能力」。

所謂自知力，即患者能否察覺或識辨自己有病，或精神狀態是否正常，能否分析判斷，並指出自己既往和現在的哪些狀態和表現屬於正常，哪些屬於病態的能力。

換言之，缺乏自知力的精神分裂症患者，會認為自己的世界是協調的，是自洽的，母親去世的消息正是一個可以讓自己歡呼雀躍的事情，家裡沒有媽媽抱自己嬰兒時的照片，就是證明她是父親第三任老婆的鐵證。所以，他們並不會感覺有什麼不對。

所謂現實檢驗能力，即檢查現實情境和自己的知覺、想法和感受是否一致。

換言之，缺乏現實檢驗能力的人，通常我們會覺得他們很「偏執」，在自己的世界裡出不來，認定了一個死理，是不可能去看到現實中存在的其他現象和解釋。比如，B情境中，患者如果拿著和母親的親子鑒定，他也會覺得鑒定機構聯合母親一起來欺騙自己。

歷史

1，神與惡魔VS樸素醫學觀點

在古代，人們用「瘋狂」這個概念，不加區分地統一描述精神分裂症和心境障礙（抑鬱症和躁狂症）。在宗教統治人類心靈的時代，人們並不認為「瘋狂」是一種心理疾病，而是神的懲罰或惡魔附身。

例如，在《聖經·舊約》中，掃羅王成為瘋子，是因為辜負了他的宗教信仰，並且激怒上帝。

最早對「瘋子」進行研究的，是古希臘醫生希波克拉底，他認為人體內有四種體液，當體液不平衡時，人們的心智就可能出現障礙。例如，抑鬱症，是因為黑膽汁（melaina chole）分泌過多導致。

在古羅馬，醫學家克列比德和哲學家西塞羅，提出了不同於希波克拉底的理論假設，他們認為精神障礙並不是體液失衡的原因，而是由情緒所導致（這個觀點非常現代）。西塞羅還通過精神紊亂的調查問卷，記錄了精神病的治療和精神狀態的評估（研究方法也非常現代）。西塞羅認為，影響人們精神狀態的因素包括：體質、言語和行為。

可惜的是，到公元1世紀，宗教與神學重新佔據主導，醫師克理索再次主張，發瘋是由於神的懲罰或惡魔附身，受到主流的認可。

在我國，春秋戰國時期的名醫扁鵲最早定義精神分裂症，他稱之為「癲症」或「狂症」，以「重陽者狂，重陰者癲」，真正歸納並闡解了癲狂的病理病機。

綜上所述，在古代，對精神分裂症的認識，存在兩派的話語權爭奪，對人體本身進行研究和探討的樸素醫學觀點，和宗教與神學宣揚神的懲罰與惡魔附身的觀點。

2，中世紀：燒死異教徒

宗教統治的中世紀，宗教機構和收容所成為了精神分裂症的治療中心。這些治療中心整合了希波克拉底的學說，並以宗教的方式綜合治療。常規的治療方法如，瀉藥、不斷放血，加上懺悔和祈禱。

神學家們開始宣揚，人的思想和靈魂是分離，那些癲狂的人，可能是因為具有邪惡的靈魂。

於是，一場場燒死異教徒的宗教運動，燒死的那些所謂異教徒，其實大多數是患有精神病的人。

3，啟蒙運動與文藝復興：放棄希波克拉底、重拾西塞羅

啟蒙運動時期，大量文學作品嘲諷和批判希波克拉底的學說，學者們開始支持西塞羅對人類心理產生與認知與情緒的看法。

法國醫生菲利普·皮內爾，最早提出，精神病的產生是受到心理和社會壓力，以及包含小部分的遺傳和生理損傷的原因。這在精神病學史上，居有里程碑的意義。

在英法，開始有許多收容所建立，為精神障礙患者提供人道支持。

4，現代：現象學/癥狀分類診斷與藥物、物理與心理綜合治療的發展

• 診斷

目前精神分裂症，使用的描述性/現象學診斷，可追溯於1898年，克雷培林（Emil Kraepelin）將以往一些獨立的疾病實體，如早發性痴呆、青春型痴呆、緊張症、類偏狂型痴呆合併為一個疾病單元，命名為「早發痴呆」。

克雷培林指出該病具有幻覺、妄想、刻板癥狀及情感異常等癥狀。在他的研究中，現象學描述方法的使用，奠定了現代精神病學、診斷學與分類學基礎。

同一時期，瑞士精神病學家布魯勒（1911）對「早發痴呆」進行了細緻的臨床學研究，指出情感、聯想和意志障礙是原發癥狀，而中心問題是人格的分裂。他在其專著《早發痴呆或精神分裂症群》（dementia praecox or the group of schizophrenias）中首次提出了「精神分裂」的概念，強調該疾病精神活動的「分裂」特徵。

1972年，美國華盛頓大學精神科Feighner等人提出了一組，包括14種精神病學診斷標準，其中包含精神分裂症的可操作性的診斷。

這份可操作性的診斷標準，可以通過觀察指標進行量化。其中包含一系列核心的癥狀標準，輔助有病程標準、社會功能標準。通過簡化癥狀學內容，將精神分裂症最常見而且重要的癥狀，作為癥狀學標準。

1975年Spitze等人在此基礎上，對該操作性診斷標準，進行了修訂改良。

1980年，美國精神病學會（APA）基於Feighner與Spitze等人的研究，在DSM-III（《精神障礙診斷手冊第三版》）中，首次採用可操作的診斷標準，作為官方統一的精神障礙診斷標準。

隨後的30多年，隨著臨床工作和研究方法的進步，DSM系統經過多次修訂：1994年DSM-IV，2000年DSM-IV-TR，2013年DSM-5。

當前正在使用的通用標準是2013年發布的DSM-5。

• 治療

在20世紀初，除了人道主義支持之外，醫學上對待精神分裂症的辦法是以下幾種：

• 1918年發明的發熱療法
• 1920年發明的精神外科治療，即通過外科手術進行治療。
• 1933年發明的電休克治療
• 1937年胰島素治療

除了電休克治療外，其餘療法均療效甚微。而電休克治療會引發患者痙攣發作，全身抽搐，有一定的風險。儘管它對精神分裂症有顯著的療效，但依然很難廣泛推廣使用。

直到一個偶然的機會，醫學研究者發現了「氯丙嗪」這種藥物，對精神分裂症癥狀有所緩解，開啟了藥物治療的研究，人們開始不斷找到治療精神分裂症的藥物，並深入理解其中的機理。

由於氯丙嗪的發現有很多的偶然因素，其發現過程也頗具傳奇色彩，所以有人把氯丙嗪稱為精神科的「青黴素」。

1950年12月，化學家P·卡本提(Paul Charpentier)合成了化合物RP-3277，也就是日後的氯丙嗪。1952年精神病學家讓·雷德和皮埃爾·德尼爾克對氯丙嗪進行臨床試驗，證明氯丙嗪可以明顯減輕精神病患者的幻想和錯覺，在醫學界引起轟動。

20世紀的50年代，氯丙嗪迅速在全球範圍開始推廣。

此後，抗精神分裂症藥物的發展又經歷了兩個時代，以氯氮平為代表的非典型抗精神分裂藥物，和利培酮為代表的新型非典型抗精神分裂藥物。

它們在針對精神分裂症的陽性癥狀上更有效，安全性更高。

目前全球生物製藥公司在研的精神疾病藥物共有119種，其中精神分裂症藥物36個。

物理療法中，1933年發明的電抽搐療法，也經歷了改良，發展為無抽搐電休克治療，可保證安全性的條件下，改善精神分裂癥狀。

十萬個是什麼：如何解釋「精神分裂症」？

本題的主旨是——如何解釋精神分裂症。我把這個話題，留在歷史發展的最後一部分——未來。因為，站在2018年的時點，我們仍然沒有一種理論和學說，可以完整地解釋「精神分裂症」究竟是如何患病的。

5，未來：病理機制的研究——大腦微觀分子、基因序列與心理社會模型綜合理論的發展

站在2018年的時點，我們看待「精神分裂症」的視角依然站在1898年克雷培林的現象學或癥狀學基礎上。

換句話說，我們依然是在通過現象來判斷一個人是否患病。

舉個例子，我們診斷一個人是否得精神分裂症，還無法通過抽血、驗尿、CT、核磁共振等方式，分析體內的激素、血液或其他分子組成，或直接觀察身體內部，來判斷我們是否患病。而只能像通過咳嗽、流鼻涕、冒虛汗等外在表現，來歸納出，一個人可能感冒一樣，通過精神分裂症的典型外在表現——幻覺、妄想等來判斷。

可是，我們知道，咳嗽、流鼻涕雖然大概率是感冒，但感冒並不是一種確切的病理診斷，我們並不能因此理解為什麼感冒。只有當我們知道，咳嗽、鼻涕是上呼吸道感染時，我們才從病理上理解了外部癥狀。

精神分裂症為代表的精神障礙，至今沒有達到病理層面的理解。

所以，我們看到DSM-III到DSM-5，對各類精神疾病的診斷標準，均是各種外部可觀察的行為、認知、情緒、意志表現。

現有的治療手段，大部分是「頭疼醫頭腳疼醫腳」的「對症下藥」。這也是為何，當前的臨床治療始終無法突破「65%壁壘」（重症精神障礙的治癒率始終難以突破65%）。

在任意的診斷手冊和精神病理學教材中，精神分裂症的描述里均有一條叫做「病程一般遷延，呈反覆發作、加重或惡化」。

未來，人們通過對腦科學的進一步研究，從分子層面理解大腦運作；從生物遺傳層面，徹底解密人類基因；從心理社會層面，不斷發展人類出現精神障礙的心理與社會原因；人們可能終將獲得對「精神分裂症」的完整理解。

但是，那一天可能不會很快到來，至少，我認為會比攻克癌症和艾滋病的時刻要晚許多。

因為，人類的意識、大腦和心靈，實在是太複雜了。

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本文作者： @曾旻

參考資料：

朱紫青, 徐韜園. (1997). 偏執型精神分裂症分類歷史研究現狀.臨床心身疾病雜誌(1), 50-55.

張勤峰, 李小鵬. (2001). 精神分裂症遺傳流行病學30年比較分析.四川精神衛生,14(4), 218-219.

徐德亮. (2018) 精神疾病的歷史——精神疾病概念的古今變遷. 健康導報雜誌 .

王建平, 張寧, 王玉龍 . (2013).變態心理學.第2版. 高等教育出版社.