用選皇帝的眼光來看癌症的用藥選擇

在過去，歷代皇權交接的過程中都不乏「立長」與「立賢」之爭。在當代，癌症患者選擇哪種藥物來治療疾病（實際上是醫生選）也存在「從長計議」和「把握當下」的爭議。儘管兩件事跨越了千百年的時光，但其中選擇的邏輯是共通的。

以史為鑒

「立長」與「立賢」之爭最經典的案例應該是唐朝開國皇帝李淵、太子李建成、二子李世民三者之間的人倫變故。結果我們都知道，二皇子李世民在玄武門之變中親手射殺兄長李建成、逼父親李淵退位、成為王朝的繼承人，史稱唐太宗。

回顧歷史，李世民可能確實是一位傑出皇帝，但在那個選擇儲君的時刻，我們其實扮演的是李淵這麼個角色。那刨去各種歷史因素，擺在李淵面前的有兩個選項。一是李建成。皇長子自起兵之初就建功立業、政權穩固後又主理政事，在皇位繼承人方面無可挑剔。二是李世民。二皇子征戰多年、立下不世戰功、功名爵位無以復加，開府治事、門閥眾多。

那老皇帝李淵該如何選呢？

當然，會有相當一部分人理所當然的認為應該「選賢任能」。但在做選擇之前，設身處地地思考幾個問題：

• 問題1：兩個候選人在真正成為皇帝之前，說得清楚誰更「賢德」么？
• 問題2：選繼承人，德才兼備很重要，但最終目的是基業長青而不是比賽優勝，誰能讓皇權平穩過渡？
• 問題3：廢長立幼，如何服眾？
• 問題4：「有能者居之」的風氣一旦開啟，如何維持李姓政權的穩固？

作為一個封建時代的皇帝，李淵選擇了「似乎」不比二皇子更賢德、但完全有資格做繼承人的長子作為繼承大統的人選。但顯然，李淵沒有預料到會有玄武門之變。

當代新解

玄武門之變發生在1300多年前，但這種糾結其實每天都在上演。對於癌症患者，特別是晚期癌症患者，我們關注的是延長生命或者（可能的話）治癒疾病，而用最好的藥物就是達成這個目的最有可能的手段。但注意，這未必是充分條件。醫學伴隨著很多不確定性，更何況揭示哪種藥物更好才是那個真正的難題。

過去，權力頂峰的皇帝也無法第一時間判斷自己的繼承人是好是壞，只能通過他們的表現決定太子人選，甚至還要幾經廢立；而現在，我們有了判斷藥物療效公正的、較為客觀的、最直接的手段——臨床試驗。

臨床試驗可以為我們揭示一部分服用抗癌藥物後可能會面對的未來。如果我們對一種藥物/方案未來的預期好於另一種藥物/方案，我們會認為這種藥物/方案更好，也就是通俗意義上的更有效。臨床試驗可以算的上是1300多年來解決此類問題在方法學上最大的提升，如果現在還有皇帝的話，倒是可以幫他解決問題1的一半——繼承人是否賢德。

不過，方法學上的提升並不等同於我們總是能選對。對於癌症患者而言，患者所使用的、絕大多數有知識產權的藥物都與其背後的製藥企業綁定。企業為了證明藥物的有效性，會在上市前進行臨床試驗對藥物的療效加以驗證（這也成為了一種規範），但這並不意味著擁有某種藥物的製藥企業，一定會為了在某種癌症的治療中取得絕對的主導地位而開展臨床試驗，與其他藥物一較高下。

沒有企業願意自己的藥物在臨床試驗中落敗。所以，在現實生活中基本都是能證明抗腫瘤藥物療效的臨床試驗，而兩種抗腫瘤新葯直接對比的「頭對頭」研究較少，這就讓皇帝問題1的另一半懸而未決——誰更賢德。

當然，這樣的「頭對頭」研究也不是沒有的。在晚期非小細胞肺癌的治療中，EGFR突變的非小細胞肺癌患者可用EGFR抑製劑（EGFR-TKI）進行靶向治療。藥物約定俗成的分為一/二/三代。三代EGFR-TKI的代表藥物奧希替尼（Osimertinib）在其3期臨床試驗（FLAURA）中顯示出對比一代藥物吉非替尼、厄洛替尼顯著的優勢。因此，我們有理由相信三代EGFR-TKI的療效是優於一代藥物的。

如果「選賢任能」的話，患者當然應該是先用三代藥物。但無論我們是作為患者還是老皇帝，卻未必一定要這麼選，畢竟我們的最終目的是延長生命/基業長青。

事實上，另外有一些回顧性的臨床研究顯示，先用一代EGFR-TKI患者的總體生存期長於直接用三代藥物的患者。這是因為EGFR-TKI藥物雖然對EGFR突變的非小細胞肺癌患者的療效不錯，但耐葯問題讓醫生和患者非常苦惱。無論用的是一/二代還是三代藥物，幾乎所有的患者最終都會耐葯。

在臨床上，先用一代藥物的患者耐葯後還有三代藥物可用；而三代藥物耐葯後，之後的治療選擇寥寥無幾且效果欠佳。癌症治療藥物的選擇不是一次性的，為了「儘可能延長生命」的最終目的，在某個具體抉擇時，「最好」的藥物未必是那個唯一的選擇。

我們在與患者溝通的過程中就碰到過非常極端的案例：一位小細胞肺癌患者，聽信了他人的推薦，認為三代EGFR-TKI是目前最好的藥物，在沒搞清楚藥物指征（適應證為非小細胞肺癌）的和沒有做基因檢測（適應證要求為患者EGFR突變）的前提下，直接自行使用了三代藥物。而且還先用了進口原研藥物，直到支付不起後才改用國外仿製藥物……

目前，這為患者的疾病已經發生進展，前途未卜。顯然「最好」的未必是最合適的，而盲信「最好」的結果可能令人扼腕嘆息。

就目前而言，我們已經可以有限度的解決皇帝的問題1和問題2，而問題3和4則更多是封建時代的歷史局限。但即便如此，當代的醫療決策者仍會和的古代皇帝一樣，在選擇時考慮很多因素。所有的考慮體現在最終的決定上也許就是未必選「最好」的那個。不過，當代的我們倒是不用擔心在做出合理的醫療決策後仍會出現「玄武門之變」這樣的意外。文章來源於微信公眾號：ai幫幫之聲